长中大中医骨伤科学教案第8章 骨病-4股骨头骨骺炎

股骨头骨骺炎教案学科名称：中医骨伤科学题目：股骨头骨骺炎教学目的：掌握股骨头骨骺炎的概念、发病的病因和病理特征以及病理分期，诊断要点和治疗原则；熟悉常见疾病的鉴别诊断；了解中西医结合治疗方法。教学重点和难点：难点：股骨头骨骺炎的病理特征及分期，鉴别诊断；重点：中医的病机特点对指导中医辨证施治的重要性。教学方法：运用临床病理、病因以及影像学资料，结合临床病例进行讲解。教具：幻灯。教学进程：一、小儿股骨头缺血性坏死（共50分钟）（一）概念（5分钟）由于股骨头血运障碍引起的股骨头骨骺部分或全部坏死，称小儿股骨头缺血性坏死，又称Legg-Calve-Perthes病，简称Perthes病。坏死后股骨头常见遗留扁平状畸形，称扁平髋。1910年Legg(美)、Calve(法)、Perthes（德）三位学者同时发现报道了本病。本病多发于4-8岁儿童，以男性多见；男女比为4:1。多为单侧发病，双侧发病占10%-12%。（二）病因病机（共10分钟）目前仍未明确了解发病原因和病理。（一）病因：可能与以下因素有关（5分钟）1、生理性因素：儿童股骨头骨骺血供特点。Trueta1957年关于股骨头骨骺的血供（图象示例）2、关节和骨的因素骨内压增高3、妊娠与分娩Gormley臀位产发病率较正常产儿童高4倍。3、生活环境出生后生活条件。4、创伤有1/5儿童发病前有外伤史。5、其他：遗传、发育异常、内分泌紊乱等]6%的患者有家族史，统计黑人很少发病。（二）病理变化过程（5分钟）包括：滑膜水肿、骨缺血性坏死、死骨吸收、修复塑型。1、初期：滑膜炎症，关节肿胀，关节内高压。2、缺血坏死期：骨骺缺血坏死、骨化中心生长抑制3、修复期死骨吸收、碎裂；围绕死骨新生骨爬行替代直到死骨完全吸收，被新生骨质替代。4、骨质改建塑型期新生骨质为内骨质，通过破骨细胞的吸收改建，新生骨质形成正常骨小梁结构，生物力学特性正常。Perthes病的自然病程（演示一患儿3年每3个月一次双髋正蛙位X光片，并对比其股骨头坏死、扁平变、修复的变化）（三）诊断（10分钟）（一）病史创伤史、家族遗传史、发育不良史等（二）症状与体征1、疼痛：髋部疼痛或无痛，伴有或仅有膝关节内侧疼痛。2、跛行3、功能障碍4、压痛（三）试验室检查1、X线检查：拍双髋正蛙位片对早期灵敏度较低.2、核素扫描3、核磁共振（四）分期（5分钟）Ⅰ期：髋关节关节滑膜肿胀；股骨头轻度外移，关节间隙增宽；股骨头骨骺轻度骨质疏松。Ⅱ期：骨骺密度不均、增高。Ⅲ期：硬化区、低密度区相间分布；股骨颈变短、增宽；干骺端囊变；骺线不规则或提前闭合。Ⅳ期：骨骺密度均匀，股骨头骨骺明显增大扁平变、髋关节半脱位；髋臼变浅、髋臼子数增大。分级：Catterall（1971）将本病的病理改变的特征分为4级，以便指导临床分析判断本病的预后。CatterallⅠ级：骨骺前方坏死，没有出现崩塌；骨骺高度没有改变；坏死区较局限。Ⅱ级：骨骺前方坏死范围较大，有崩陷和死骨形成。可见被包绕的死骨块；股骨头轻度变扁。Ⅲ级：骨骺仅有少部分未受累，骨骺变扁明显，干骺端称弥散改变。Ⅳ级：股骨头全头骨骺受累，塌陷，呈线壮，头扁平，干骺端改变广泛，骺线不规则。（五）鉴别诊断（5分钟）1、髋关节一过性滑膜炎病史：与创伤有关症状：髋痛，跛行MRI检查：可见关节内有积液和滑膜水肿。病程与预后：病程一般4周，预后良2、髋关节结核病史：有结核病史或接触史症状：除髋部局部症状外，有低热、盗汗全身症状。检验：血沉增高，血分析淋巴细胞增高，关节液涂片可找到抗酸杆菌。X片：股骨近端骨质疏松，骨质破坏。3、大骨节结病病史：本病多发地区生活史症状：身材矮小，关节增粗，伴有疼痛与活动受限；病损关节多为对称性。（六）治疗（10分钟）（一）治疗原则：1、禁止负重，避免股骨头塌陷；2、改善头臼包容，利于股骨头塑型，防止或减轻股骨头畸形变；3、改善股骨头的血供。（二）外展支具与牵引1、下肢皮套牵引2、外展支架与石膏固定（三）手术治疗1、滑膜