贵州省医保工作制度

PAGE贵州省医保工作制度一、总则（一）目的为了加强贵州省医疗保障工作，保障公民基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医疗保障事业健康发展，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本省实际，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于贵州省行政区域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障工作及其相关管理活动。（三）基本原则1.保障基本：坚持医疗保障保基本、可持续的定位，保障人民群众基本医疗需求，促进社会公平正义。2.统筹共济：建立健全全省统一的医疗保障制度体系，统筹城乡、区域医疗保障资源，增强基金共济保障能力。3.权责清晰：明确政府、部门、单位、个人等各方责任，合理分担医疗费用，提高医疗保障制度运行效率。4.保障公平：确保医疗保障制度覆盖全民，保障水平与经济社会发展水平相适应，促进医疗保障机会公平、待遇公平。5.精细管理：运用信息化、大数据等手段，加强医疗保障精细化管理，提高服务质量和管理效能。二、基本医疗保险（一）参保登记1.参保范围本省行政区域内的各类用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。本省户籍的城乡居民，未参加职工基本医疗保险的，应当参加城乡居民基本医疗保险。非本省户籍但在本省居住的常住人口，可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。2.参保登记程序用人单位应当自成立之日起30日内，向当地医保经办机构申请办理参保登记手续。医保经办机构应当自收到申请之日起15个工作日内审核完毕，符合条件的予以登记，发给参保登记凭证。城乡居民参保登记由户籍所在地或居住地医保经办机构负责办理。居民可通过线上或线下方式提出参保登记申请，医保经办机构应当及时审核办理。（二）基金筹集1.缴费标准职工基本医疗保险：用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳，职工按照本人工资收入的一定比例缴纳。具体缴费比例由省人民政府根据国家规定和本省实际情况确定。城乡居民基本医疗保险：实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式。缴费标准由省人民政府根据国家要求和本省经济社会发展水平、居民承受能力等因素合理确定，并适时调整。2.缴费方式用人单位和职工的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，按月向税务部门申报缴纳。城乡居民基本医疗保险费可通过银行代扣、网上缴费、移动支付等多种方式缴纳。（三）待遇支付1.门诊待遇职工基本医疗保险：参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由统筹基金按规定支付。城乡居民基本医疗保险：参保居民在定点基层医疗卫生机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按规定支付；在其他医疗机构门诊就医的，按规定享受门诊慢性病、特殊疾病待遇。2.住院待遇职工基本医疗保险：参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按规定比例分担。城乡居民基本医疗保险：参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按规定比例支付，个人按相应比例负担。3.大病保险待遇参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，符合大病保险支付范围的，由大病保险基金按规定支付。大病保险起付标准、支付比例和支付限额等由省人民政府根据国家要求和本省实际情况确定，并适时调整。（四）就医管理1.定点医药机构管理医保经办机构按照规定确定定点医药机构，并与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务。定点医药机构应当严格执行医疗保障政策规定，规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。2.就医结算参保人员在定点医药机构就医时，应出示有效医保凭证，发生的医疗费用按照规定由医保基金、个人分别支付。定点医药机构应及时上传医疗费用结算信息，医保经办机构与定点医药机构定期进行费用结算。三、大病保险（一）保障对象大病保险保障对象为参加本省基本医疗保险的参保人员。（二）筹资标准大病保险资金从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度筹集，具体筹资标准由省人民政府根据国家要求和本省实际情况确定，并适时调整。（三）待遇水平1.起付标准：大病保险起付标准原则上按上一年度全省城乡居民人均可支配收入的一定比例确定，并根据经济社会发展水平适时调整。2.支付比例：大病保险支付比例根据医疗费用高低分段确定，医疗费用越高支付比例越高。3.支付限额：大病保险年度支付限额原则上不低于当地城乡居民人均可支配收入的一定倍数，并根据经济社会发展水平适时调整。（四）承办服务1.承办方式：大病保险通过政府招标选定商业保险机构承办，医保部门与商业保险机构签订承办合同，明确双方责任、权利和义务。2.服务要求：商业保险机构应按照合同约定，建立健全内部管理制度，加强服务质量管理和风险控制，为参保人员提供优质高效的大病保险服务。四、医疗救助（一）救助对象1.特困人员：无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。2.城乡最低生活保障对象：持有当地城乡居民最低生活保障证的人员。3.脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口：纳入乡村振兴部门监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口。4.因病致贫重病患者：因患重特大疾病导致家庭基本生活出现严重困难的人员。5.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。（二）救助范围1.门诊救助：对救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的，给予门诊救助。2.住院救助：对救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，符合规定的个人负担部分，给予住院救助。3.重特大疾病救助：对救助对象因患重特大疾病，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担仍然较重的，给予重特大疾病救助。（三）救助标准1.门诊救助标准：根据救助对象的实际情况，按照一定比例给予门诊救助，具体比例由县级人民政府确定。2.住院救助标准：根据救助对象的类别和医疗费用情况，设定不同的救助比例和限额，具体标准由县级人民政府确定，并报上级人民政府备案。3.重特大疾病救助标准：对患重特大疾病的救助对象，在基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担仍然较重的，给予一次性重特大疾病救助，救助标准由县级人民政府根据实际情况确定。（四）申请与审核1.申请程序：救助对象向户籍所在地或居住地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，并提交相关证明材料。2.审核程序：乡镇人民政府（街道办事处）对申请材料进行初审，报县级民政部门审批。县级民政部门应当在规定时间内完成审批，并将审批结果通知申请人。五、医保基金管理（一）基金筹集管理1.医保经办机构应严格按照规定的范围、标准和方式筹集医保基金，确保基金及时足额到位。2.税务部门应加强对医保基金缴费的征收管理，确保缴费信息准确无误，及时足额征缴入库。（二）基金支付管理1.医保基金应按照规定的支付范围、标准和方式，及时、准确地支付参保人员的医疗费用。2.医保经办机构应建立健全基金支付审核制度，加强对医疗费用的审核，防止基金浪费和不合理支出。（三）基金财务管理1.医保基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.医保经办机构应建立健全基金财务管理制度，规范基金会计核算，定期编制基金财务报告。3.财政部门应加强对医保基金财务的监督管理，确保基金安全运行。（四）基金监督检查1.医保部门应建立健全基金监督检查制度，加强对医保基金筹集、支付、管理等环节的监督检查。2.审计部门应定期对医保基金进行审计，确保基金使用合法合规。3.社会各界有权对医保基金的使用情况进行监督，发现问题及时向相关部门反映。六、医保服务管理（一）医保经办服务1.医保经办机构应优化服务流程，提高服务效率，为参保人员提供便捷、高效的医保经办服务。2.加强信息化建设，推广线上服务平台，实现医保业务网上办理、异地就医备案、医保信息查询等功能。3.建立健全医保经办服务评价制度，定期对医保经办机构的服务质量进行评价，及时发现问题并加以改进。（二）医药服务监管1.加强对定点医药机构的协议管理，明确服务内容、服务质量、费用结算等方面的要求，规范定点医药机构服务行为。2.建立健全定点医药机构考核机制，定期对定点医药机构的服务质量、费用控制、医保政策执行等情况进行考核，考核结果与医保基金支付挂钩。3.加强对医药服务价格的监管，建立健全医药服务价格监测和调整机制，合理确定医药服务价格。（三）医保信息化建设1.推进医保信息化平台建设，实现医保信息系统与医疗机构、药店、银行等相关系统的互联互通，提高医保服务信息化水平。2.加强医保大数据应用，通过数据分析为医保政策制定、基金管理、服务监管等提供决策支持。3.保障医保信息安全，建立健全医保信息安全管理制度，加强信息系统安全防护，防止医保信息泄露。七、异地就医管理（一）备案管理1.参保人员跨省异地就医的，应按照规定办理异地就医备案手续。备案方式包括线上备案和线下备案，参保人员可根据自身情况选择合适的备案方式。2.省内异地就医备案管理按照省人民政府的规定执行。（二）就医结算1.参保人员在异地定点医疗机构就医发生的医疗费用，按照参保地规定的医保待遇标准进行结算。2.异地就医结算方式包括直接结算和手工报销。符合直接结算条件的，由就医地医保部门与定点医疗机构直接结算；不符合直接结算条件的，由参保人员先垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构办理手工报销。八、欺诈骗保行为处理（一）行为认定1.定点医药机构及其工作人员、参保人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的行为，属于欺诈骗保行为。2.具体欺诈骗保行为的认定标准按照国家和本省相关规定执行。（二）处理措施1.对于欺诈骗保行为，医保部门应责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五