《基本公共卫生服务技术》课件-第七章 老年人健康管理服务

老年人

健康管理服务一、老年人保健概述二、老年人健康管理服务规范三、老年健康与医养结合管理服务规范目录一、老年人保健概述老年人年龄界定联合国标准：≥65岁，发达国家老年人年龄；≥60岁，发展中国家老年人年龄。WHO标准：≥60岁，老年人年龄；

60～74岁，年轻老年人；75～89为老老年人；90岁以上为长寿老年人或非常老老年人。一、老年人保健概述我国老年人年龄界定≥60岁，老年人年龄60～69岁，低龄老年人70～79岁，中龄老年人80～89岁，高龄老年人90～99岁，长寿老年人100岁以上，为百岁老年人一、老年人保健概述1.老年期特点老年期生理变化老年期心理变化老年期患病特点一、老年人保健概述1.老年期特点老年期生理变化体表外形变化各系统功能变化呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统运动系统神经系统感官系统免疫系统老年期心理变化智力衰退记忆力减退思维退化情感意志改变一、老年人保健概述1.老年期特点老年期患病特点不易获得完整的病史个体差异大临床表现及体征不典型并发症多多种疾病同时存在诊断困难一、老年人保健概述2.老年保健内容

老年保健（WHO定义），即是指在平等享用卫生资源的基础上，充分利用现有的人力、物力，以维护和促进老年人健康为目的，发展老年保健事业，使老年人得到基本的医疗、护理、康复、保健等服务。通过老年保健工作，运用老年医学知识，开展老年疾病的防治工作，以达到监测老年病，控制老年慢性病，防止伤残发生的目的，使老年人安享晚年。一、老年人保健概述2.老年保健内容（1）老年保健策略根据我国现有的经济和法律基础，参照老年保健目标，针对老年人的特点和权益，将我国的老年保健策略归纳为“六个有所”，即“老有所医”“老有所养”“老有所乐”“老有所学”“老有所为”“老有所教”。一、老年人保健概述2.老年保健内容（2）老年保健要点1.建立科学健康的生活方式2.培养自我调适能力，具备良好的心态3.加强健康教育，提高防范意识4.延缓对照护的依赖一、老年人保健概述2.老年保健内容（2）老年保健措施老年保健措施心理保健措施日常生活保健措施积极的生活目标保持轻松稳定的情绪坚持脑力活动保持友好的人际交往充实而有规律地生活接受心理健康教育和心理咨询居住环境支持个人卫生平衡膳食营养适量运动社会支持一、老年人保健概述3.老年人健康管理（1）意义公共服务的运用和体现多元共治的体现新公共管理的运用与体现有利于和谐社会的构建有助于进一步推动我国医疗卫生体制的改革有助于我国社区卫生管理模式的创新一、老年人保健概述3.老年人健康管理（2）目标老而少病减少健康危险因素预防疾病高危人群患病病而不残增加临床效率残而不废对疾病的转归做出判断一、老年人保健概述3.老年人健康管理（3）模式

多元化的老年人健康管理模式是把健康管理的理念贯穿在老年人慢性疾病的预防、保健、康复全过程中，以健康管理为中心，建立全面、全程、连续和个性化的健康管理服务模式。一、老年人保健概述3.老年人健康管理（3）模式

多元化的老年人健康管理模式可对老年人的健康状况及健康风险进行分层评估，根据检査结果分为健康、亚健康、亚临床、慢病四类人群，针对不同的人群制定不同的干预方案，把老年人的疾病预防、治疗、护理、功能锻炼、健康教育结合起来，多元化维护老年人健康，可全面提升老年人的生活质量。二、老年人健康管理服务规范1.服务对象

辖区内65岁及以上常住居民，即居住在辖区内一年及以上、年龄在65周岁及以上的人群为服务对象。二、老年人健康管理服务规范2.服务内容

每年为老年人提供一次的健康管理服务生活方式和健康状态评估体格体检辅助检查健康指导

二、老年人健康管理服务规范2.服务内容（1）生活方式和健康状况评估

老年人健康状态自评：通过老年人《生活自理能力评估表》表7-1，对老年人生活自理能力进行评估判断。该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。二、老年人健康管理服务规范二、老年人健康管理服务规范2.服务内容（2）体格检查

根据居民《健康体检表》内容进行一般状况、脏器功能检查等。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、老年人健康管理服务规范2.服务内容（3）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。二、老年人健康管理服务规范2.服务内容（4）健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。二、老年人健康管理服务规范2.服务内容（4）健康指导生活方式指导膳食指导、戒酒、戒烟、肥胖心理健康指导二、老年人健康管理服务规范3.服务流程二、老年人健康管理服务规范4.服务要求加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。二、老年人健康管理服务规范4.服务要求每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。二、老年人健康管理服务规范5.工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。三、老年健康与医养结合管理服务规范1.项目对象全国31个省（区、市）的65岁及以上老年人三、老年健康与医养结合管理服务规范2.项目内容（1）为65岁及以上老年人提供医养结合服务

每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。三、老年健康与医养结合管理服务规范2.项目内容（2）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务

每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（1）组织机制

国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（2）项目实施条件

对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（3）项目经费保障

资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。

各地要严格执行相关规定，加强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（4）信息化应用

将65岁及以上老年人医养结合服务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。建立失能老年人健康评估与健康服务信息系统，录入失能老年人健康评估服务信息。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（5）其他要求

①要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（5）其他要求

②支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。三、老年健康与医养结合管理服务规范3.项目组织实施（5）其他要求

③要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。三、老年健康与医养结合管理服务规范4.项目考核指标（1）65岁及以上老年人医养结合服务率

65岁及以上老年人医养结合服务率=

年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/

辖区内65岁及以上老年人总数×100%。三、老年健康与医养结合管理服务规范4.项目考核指标（2）65岁以上失能老年人健康服务率

失能老年人健康服务率=

年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/

辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。1.为什么要开展老年人健康管理服务？答：随着年龄的增长，老年人的心、脑、肾等各个脏器生理功能减退，代谢功能紊乱，免疫力低下，易患高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等各种慢性疾病。这些疾病致残率及病死率极高，开展健康管理服务能早期发现疾病，早期开展治疗，可以预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残