重症亚专业：肿瘤与重症

肿瘤与重症德阳市人民医院江帆2022.5.15重症医学科2020年全球最新癌症负担数据2020年全球新发癌症病例1929万例，其中中国新发癌症457万人，占全球23.7%2020年全球癌症死亡病例996万例，其中中国癌症死亡人数300万，占癌症死亡总⼈数30%肿瘤治疗主要包括传统的手术治疗、放射治疗、化学治疗和近年来发展迅速的靶向治疗、免疫治疗等新型治疗方式。重症医学治疗技术的发展日新月异机械通气器官支持重症感染镇静镇痛重症超声血液净化ECMO重症神经ICU的收治范围：1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。肿瘤术后患者后应进入ICU诊治常规来讲，目前入住重症监护病房（ICU）的患者主要是需要严密监护术后并发症的患者当我们面对这样的重症患者时…患者女63岁因“左肺腺癌左全肺切除术后4+年，7周期化疗后1月”，为行8周期化疗入院。入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移WBC:1.48×109中性粒细胞数0.48×109

HGB132g/L，PLT123×10^9/LK3.15mmol/L，Na127mmol/L，Cl89mmol/L化疗后骨髓抑制，粒细胞缺乏症；电解质紊乱粒细胞缺乏症舒普深3gq12H泰能1gq8H4月26日转入重症医学科神清烦躁，呼吸困难，面色苍白，脉细速，四肢湿冷，桶状胸右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。双下肢无浮肿床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静T38.3℃P157次/分R28次/分BP105/54mmHgSpO291%1.左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后；2.肺部感染，呼吸衰竭；3.分布性休克；4.贫血，低蛋白血症。血常规:WBC5.78×109，中性粒细胞数5.07×109，HGB94g/L，PLT132×109/L肝功能：ALB32.5g/L血气分析:PH7.405，PCO247mmHg，PO2149.3mmHg，氧合指数149.3，K3.85mmol/L，Na142mmol/L，Lac1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）右下肺见高密度斑片影,左胸术后改变，与旧片比较，纵膈气管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺纹理稍模糊APACEII评分：28分死亡风险76.39%气管镜肺泡灌洗肺泡灌洗液培养结果回报：查见中-大量烟曲霉菌生长4.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847治疗方向？非术后肿瘤患者入住ICU能否受益？长期带瘤生存肿瘤侵袭手术创伤放化疗毒副作用伴高血压、糖尿病、心血管疾病等内科基础疾病的高龄肿瘤患者死亡重症救治免疫缺陷代谢异常营养消耗局部或全身感染脏器功能衰竭等并发症肿瘤治疗短期生存率提高Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25.Improvedsurvivalofcriticallyillcancerpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2003Oct;29(10):1688-95Outcomeincriticallyillmedicalpatientstreatedwithrenalreplacementtherapyforacuterenalfailure:comparisonbetweenpatientswithandthosewithouthaematologicalNephrolDialTransplant.2005Mar;20(3):552-8Centralneurologicalcomplicationsincriticallyillpatientswithmalignancies.IntensiveCareMed.2010Feb;36(2):232-401.重症无创诊断治疗技术的提高短期生存率提高Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25过去的十年中那些需要机械通气的癌症重症患者死亡率得到改善。这可能部分是因为无创机械通气的应用。用无创和有创机械通气的死亡率分别为43.7％和70.8％，无创机械通气的OR值为0.31（95％CI，0.12-0.82），调整后仍然有保护作用2.重症更易于获得急性呼吸衰竭的病因短期生存率提高Diagnosticbronchoscopyinhematologyandoncologypatientswithacuterespiratoryfailure:prospectivemulticenterdata.CritCareMed.2008Jan;36(1):100-7病原宏基因组学二代测序mNGS(metagenomicsNextGenerationSequencing)肺部超声膈肌超声3.重症对于急性器官功能衰竭的救治更为有利短期生存率提高IABPV-AECMO杂合式血液净化人工肝机械通气V-VECMOPrognosticsignificanceofacuterenalinjuryinacutetumorlysis.LeukLymphoma.2010Feb;51(2):221-7.Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissyndrome.Haematologica.2008Dec;93(12):1877-85.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生早期管理急性肾功受损短期生存率提高4.重症多学科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率降低相关研究表明，在肿瘤重症患者中，急性呼吸窘迫者、重度脓毒症者、接受肾替代治疗者、接受机械通气者和应用血管活性药物者，ICU病死率约为50%～70%，多与非肿瘤患者无差异，而且这种无差异不会因患者高龄，或具有基础心脏、肝脏慢性疾患而有所变化。ICU在黄金治疗时间内，在脏器支持治疗的基础上，还可以结合化疗、介入等方法，同样能够延长患者的生存时间。肿瘤科医师↔重症团队TheoutcomeofcancerpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeJCritCare,2014,29(1)：I83.e7-183.Criticallyillcancerpatientsiniheintensivecareunit:short-tennoutcomeand1-yearmortalityActaAnatrslhttsiolScand,2012,56(2)：178-189.Improvedsurvivalincanceratintsrequiringmechanicalventilatonsupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupportCritCantMed,2001,29(3):519-525.短期生存率提高5.分流模式的变化提供需入住重症肿瘤患者最好的生存机会最有治疗价值的肿瘤重症患者通过重症救治受益CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-142001年12月-2004年12月，纳入188需要机械通气、至少有一个其他器官功能衰竭的肿瘤病人CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-141.长期卧床的病人2.只能姑息治疗的患者3.患者拒绝入ICU1.既往未治疗的肿瘤患者2.急性肿瘤溶解综合征3.治疗最初阶段的大体积或浸润性肿瘤4.处于完全缓解状态的患者CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14结果显示只有年龄，高血压病史再三组间有差异CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14在103例5天存活者中，呼吸道和肾脏衰竭是最常见的器官衰竭CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14103例5天存活者中入住ICU第6天的器官功能障碍评分有显著差异，多元分析没有发现显著的独立预测住院死亡率的危险因素。

整个队列的医院死亡率为78.2％（147人死亡）LODS(logistic

organ

dysfunction

score)器官功能障碍评分CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14结论：所有患者生存率21.8%其中5天存活的患者最终生存率40%建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天全力治疗6天后再行相应评估CritCareMed,2010;38:9–15前瞻性，多中心，队列研究在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者；其中667例（93％）实体瘤和50例（7％）血液恶性肿瘤患者无干预措施入住重症监护病房的主要原因：术后护理（57％），败血症（15％），呼吸衰竭（10％）总体住院死亡率为30％因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展

CritCareMed,2010;38:9–15多因素分析患者死亡危险因子CritCareMed,2010;38:9–15结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这些患者中，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰竭的严重程度，机体性能状态，是否需要机械通气，而不是癌症相关的特性还需解决的问题1.长期生存率和生存质量J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究1992-2007，肺癌入住ICU患者，排除术后患者49373例关于长期病死率的研究并不多见1.长期生存率和生存质量J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691所有入住ICU患者非短暂入住ICU，不需要机械通气患者需要机械通气患者短暂入住ICU患者40%15%1.长期生存率和生存质量英国一项6年流行病学数据显示，肿瘤重症患者12个月病死率为48.3%，即一半以上的肿瘤患者能够在长期ICU治疗中生还，并继续存活1年以上1.长期生存率和生存质量我们需要更长时间的随访研究这些研究需包含已实施治疗和缓解的恶性肿瘤患者肿瘤患者生存时间最佳化疗时机最佳放疗时机根治性手术不良状态但是不论病死率数值高低，文献普遍显示，近年来肿瘤重症患者的长期生存已经比以往大多放弃治疗的状态有了明显改善PatientswithcancerontheICU:TimeforoptimismNethJMed,2014,72(2):60-612.心理健康和生活质量的评估Self-reportedsymptomexperienceofcriticallyillcancerpatientsreceivingintensiveCritCareMed.2001Feb;29(2):277-82.调查100例接受ICU治疗的癌症患者埃德蒙顿症状评估量表（Edmonto

Symptom

Assessment

Scale）55-75%40%33%疼痛、焦虑、睡眠障碍、饥饿或口渴抑郁呼吸困难对转出ICU后患者长期的心理健康和生活质量尚无报道3.ICU的收入标准和干预时机经典危险因素不再相关机械通气、侵袭性真菌感染、多器官功能衰竭、疾病危重评分虽然这些影响预后的因素的是重要的，但他们往往是不可靠的，因为大多是来自于不一致的结果Althoughtheseprognosticfactorsareimportant,theyoftenareunreliableandmostlyderivedfrominconsistentresults.3.ICU的收入标准和干预时机对于肿瘤重症患者来说，研究数据和结论重复性较好的预后指标主要有美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态(performancestatus,PS)评分序贯性器官功能(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分ECOG－PS评分PS评分床旁可简单评估，属于肿瘤专科评分PS评分是肿瘤重症患者，特别是脓毒症患者和接受抢救性化疗的实体瘤患者预后差的独立影响因素*SOFA评分Criticallyillpatientswithcancerandsepsis:clinicalcourseandprognosticfactorsJCritCare.2012Jun;27(3):301-7.ICU治疗3～6d后的SOFA评分，除了提示器官功能状态外，还反映了肿瘤重症患者对于ICU治疗的反应性，与收入ICU时的SOFA评分相比，对于评估ICU预后更有意义，且独立于任何肿瘤相关特点之外*Outcomesofhaematology/oncologypatientsadmittedtointensivecareunitatTheCanberraHospitalInte