广西病历质量管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强广西医疗机构病历质量管理，规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。第三条病历质量是医疗质量的重要组成部分，医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量管理，确保病历的真实性、完整性、规范性和安全性。第四条医疗机构应当加强病历质量管理宣传教育，提高医务人员病历书写意识和质量意识。第五条本制度由广西卫生健康行政部门负责解释。第二章病历质量管理组织第六条医疗机构应当成立病历质量管理委员会，负责制定、实施和监督病历质量管理制度。第七条病历质量管理委员会由以下人员组成：（一）医疗机构负责人或授权代表；（二）医务、护理、质控、信息、药剂等部门负责人；（三）具有高级职称的医务人员；（四）病历质量管理专家。第八条病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定、修订病历质量管理制度；（二）组织病历质量检查和评估；（三）对病历质量存在的问题进行整改；（四）对病历质量管理工作进行监督和考核；（五）对违反病历质量管理制度的行为进行处理。第三章病历书写规范第九条医疗机构应当建立健全病历书写规范，明确病历书写要求。第十条病历书写应当遵循以下原则：（一）真实、客观、准确；（二）规范、完整、清晰；（三）及时、连续、连贯；（四）保密、安全、合规。第十一条病历书写应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（三）体格检查；（四）辅助检查；（五）诊断；（六）治疗；（七）护理；（八）医嘱；（九）病程记录；（十）出院记录。第十二条病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用非规范、模糊不清的表述。第十三条病历书写应当字迹工整、清晰，不得随意涂改、删减。第十四条病历书写应当及时、连续、连贯，不得断章取义、前后矛盾。第十五条病历书写应当保密、安全、合规，不得泄露患者隐私。第四章病历质量检查与评估第十六条医疗机构应当定期开展病历质量检查与评估，确保病历质量。第十七条病历质量检查与评估应当包括以下内容：（一）病历书写规范；（二）病历内容完整性；（三）病历记录准确性；（四）病历记录及时性；（五）病历保管安全性。第十八条病历质量检查与评估可以采取以下方式：（一）日常巡查；（二）随机抽查；（三）专项检查；（四）病历质量评估。第十九条病历质量检查与评估结果应当及时反馈给医务人员，并采取相应措施进行整改。第五章病历质量管理与考核第二十条医疗机构应当建立健全病历质量管理与考核制度，对医务人员病历质量进行考核。第二十一条病历质量管理与考核应当包括以下内容：（一）病历书写规范；（二）病历内容完整性；（三）病历记录准确性；（四）病历记录及时性；（五）病历保管安全性。第二十二条医疗机构应当将病历质量管理与考核结果纳入医务人员绩效考核体系。第二十三条医疗机构应当对病历质量管理工作进行定期考核，确保病历质量管理制度的有效实施。第六章病历信息化管理第二十四条医疗机构应当积极推进病历信息化建设，提高病历管理水平。第二十五条病历信息化管理应当遵循以下原则：（一）统一标准、规范管理；（二）安全可靠、方便实用；（三）数据共享、互联互通。第二十六条医疗机构应当建立健全病历信息化管理制度，确保病历数据的安全、完整和准确性。第二十七条医疗机构应当加强对病历信息化系统的维护和管理，确保系统稳定运行。第七章法律责任第二十八条违反本制度，造成严重后果的，依法承担法律责任。第二十九条医疗机构未建立健全病历质量管理制度，或者未按照本制度规定进行病历质量管理的，由卫生健康行政部门责令改正，并予以通报批评；情节严重的，依法给予行政处罚。第八章附则第三十条本制度自发布之日起施行。第三十一条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。第三十二条本制度由广西卫生健康行政部门负责解释。第2篇第一章总则第一条为加强广西病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西行政区域内各级各类医疗机构及其医务人员。第三条病历质量是医疗质量的重要组成部分，医疗机构和医务人员应高度重视病历质量管理工作，确保病历真实、准确、完整、规范。第四条病历质量管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规，规范管理；（二）科学合理，持续改进；（三）责任明确，奖惩分明；（四）全员参与，共同提高。第二章组织机构与职责第五条医疗机构应设立病历质量管理委员会，负责病历质量管理的组织、协调、监督和考核工作。第六条病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定和修订病历质量管理制度；（二）组织病历质量检查和评估；（三）对病历质量管理工作进行监督和考核；（四）对违反病历质量管理制度的行为进行处理；（五）开展病历质量教育培训。第七条医疗机构应设立病历质量管理办公室，负责病历质量管理的日常工作。第八条病历质量管理办公室的主要职责：（一）组织实施病历质量管理制度；（二）负责病历质量检查和评估的具体工作；（三）收集、整理病历质量相关资料；（四）开展病历质量教育培训；（五）协助病历质量管理委员会开展工作。第三章病历质量标准第九条病历质量标准应包括以下内容：（一）病历书写规范；（二）病历内容真实、准确、完整；（三）病历记录及时、完整；（四）病历格式规范；（五）病历保管妥善。第十条病历书写规范应包括：（一）病历书写应使用规范的医学术语；（二）病历书写应清晰、工整、易于辨认；（三）病历书写应遵循病历书写规范的要求；（四）病历书写应保持病历内容的连续性和完整性。第十一条病历内容真实、准确、完整应包括：（一）病历记录应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程；（二）病历记录应准确反映患者的病情变化、治疗措施和护理措施；（三）病历记录应完整反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。第十二条病历记录及时、完整应包括：（一）病历记录应于诊疗活动结束后及时完成；（二）病历记录应完整反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。第十三条病历格式规范应包括：（一）病历格式应符合国家卫生和计划生育委员会规定的格式要求；（二）病历格式应便于查阅、归档和统计。第十四条病历保管妥善应包括：（一）病历应按照规定进行归档、保存；（二）病历应妥善保管，防止丢失、损坏。第四章病历质量检查与评估第十五条医疗机构应定期开展病历质量检查与评估，检查与评估内容包括：（一）病历书写规范；（二）病历内容真实、准确、完整；（三）病历记录及时、完整；（四）病历格式规范；（五）病历保管妥善。第十六条病历质量检查与评估方法：（一）随机抽查；（二）重点抽查；（三）定期检查；（四）专项检查。第十七条病历质量检查与评估结果的处理：（一）对病历质量不合格的，应责令改正；（二）对病历质量较差的，应进行通报批评；（三）对病历质量优秀的，应给予表彰和奖励。第五章病历质量教育培训第十八条医疗机构应定期开展病历质量教育培训，提高医务人员病历书写能力和质量意识。第十九条病历质量教育培训内容：（一）病历书写规范；（二）病历质量标准；（三）病历质量检查与评估方法；（四）病历质量案例分析；（五）病历质量管理相关法律法规。第二十条病历质量教育培训形式：（一）集中培训；（二）远程培训；（三）现场指导；（四）案例分析。第六章责任与奖惩第二十一条医疗机构和医务人员应按照本制度规定，认真履行病历质量管理工作职责。第二十二条医疗机构未履行病历质量管理工作职责，导致病历质量不合格的，应追究相关责任人的责任。第二十三条医务人员未履行病历质量管理工作职责，导致病历质量不合格的，应追究其责任。第二十四条对在病历质量管理工作中有突出贡献的，应给予表彰和奖励。第七章附则第二十五条本制度由广西卫生和计划生育委员会负责解释。第二十六条本制度自发布之日起施行。本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。第3篇第一章总则第一条为加强广西病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西各级各类医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。第三条病历是医务人员在诊疗过程中对患者病情、诊断、治疗、护理等医疗活动的客观记录，是医疗质量管理的重要依据。第四条医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，明确病历质量管理的责任，加强病历质量管理培训，提高医务人员病历书写水平。第五条医疗机构应当严格执行病历质量管理制度，确保病历真实、准确、完整、规范，为患者提供优质的医疗服务。第二章病历质量管理的组织与职责第六条医疗机构应当设立病历质量管理委员会，负责病历质量管理的组织、协调、监督和指导工作。第七条病历质量管理委员会的职责：（一）制定医疗机构病历质量管理制度和措施；（二）组织病历质量检查和评估；（三）对病历质量存在问题进行整改；（四）对医务人员病历书写进行培训和考核；（五）定期向医疗机构负责人报告病历质量管理工作情况。第八条医疗机构应当设立病历质量管理办公室，负责日常病历质量管理工作。第九条病历质量管理办公室的职责：（一）组织实施病历质量管理制度；（二）对病历进行日常监督检查；（三）收集、整理病历质量检查结果；（四）对病历质量存在问题进行整改；（五）负责病历质量管理工作资料的归档。第三章病历书写规范第十条医疗机构应当严格执行病历书写规范，确保病历真实、准确、完整、规范。第十一条病历书写应当遵循以下原则：（一）客观性原则：病历内容应当客观反映患者的病情、诊断、治疗、护理等医疗活动；（二）准确性原则：病历内容应当准确无误，不得有虚假、误导性信息；（三）完整性原则：病历内容应当完整，包括患者的基本信息、病情、诊断、治疗、护理等医疗活动；（四）规范性原则：病历书写应当符合国家有关规范和标准。第十二条病历书写应当包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和疾病史；（三）现病史：患者发病的时间、地点、诱因、症状、体征、病情变化等；（四）既往史：患者既往的疾病史、手术史、过敏史等；（五）体格检查：患者的生命体征、各系统检查结果等；（六）辅助检查：患者进行的各项辅助检查结果；（七）诊断：根据患者的病情、检查结果等，确定的诊断；（八）治疗：针对患者的诊断，采取的治疗措施；（九）护理：对患者进行的护理措施；（十）医嘱：对患者进行的各项医嘱；（十一）会诊记录：对患者进行的会诊情况；（十二）病程记录：患者病情变化、治疗反应、护理情况等；（十三）出院记录：患者出院时的病情、诊断、治疗、护理等医疗活动。第四章病历质量检查与评估第十三条医疗机构应当定期对病历进行质量检查与评估，确保病历质量。第十四条病历质量检查与评估的内容：（一）病历书写规范；（二）病历内容真实、准确、完整、规范；（三）病历记录及时、完整；（四）病历保存、归档符合要求。第十五条病历质量检查与评估的方法：（一）定期组织病历质量检查；（二）对病历质量进行检查评估；（三）对病历质量存在问题进行整改。第五章病历质量整改与奖惩第十六条医疗机构应当对病历质量检查与评估中发现的问题进行整改。第十七条病历质量整改的措施：（一）对病历书写不规范的问题，及时进行纠正；（二）对病历内容不准确、不完整的问题，及时进行补充、修正；（三）对病历记录不及时、不完整的问题，及时进行完善；（四）对病历保存、归档不符合要求的问题，及时进行整改。第十八条医疗机构应当对