脉冲场消融在心房颤动治疗中的应用进展2026

脉冲场消融在心房颤动治疗中的应用进展2026消融是治疗心房颤动（简称“房颤”）患者的有效方法。然而，传统的消融技术可能会导致食管损伤、膈神经损伤和肺静脉狭窄等不良事件［1］。相反，脉冲场消融（pulsedfieldablation，PFA）通过不可逆电穿孔机制在几毫秒内以非热的形式破坏细胞内环境稳态，最终导致细胞凋亡，具有组织选择性，没有过热导致的细胞坏死和消融边界清晰等特点［2］。近年，PULSEDAF（PulsedFieldAblationtoIrreversiblyElectroporateTissueandTreatAF）［3］和MANIFEST-PF（Multi-NationalSurveyontheMethods，Efficacy，andSafetyonthePost-ApprovalClinicalUseofPulsedFieldAblation）［4］等系列研究结果显示，使用PFA可能为阵发性房颤和持续性房颤患者的导管消融提供更有效和安全的方法。本文就PFA的原理及其在阵发性房颤和持续性房颤消融中的临床效应和潜在问题及展望进行综述。1、PFA的原理近年来，射频消融和冷冻球囊消融方案通过不断优化，减少了复发率，改善了房颤患者的预后［5］。然而，房性快速型心律失常的复发仍然很常见，此外，热消融可能导致附近结构的损伤，如形成心房食管瘘或膈神经麻痹等并发症［6］。自2021年起，PFA开始普遍用于房颤患者的肺静脉隔离［7］。PFA利用了细胞不可逆电穿孔原理，在手术导航下，微创针电极定位到目标组织周围，高压脉冲在电极附近的空间里传递，在细胞膜上产生大量纳米级的不可逆电穿孔，导致细胞程序性死亡，使目标区域的组织被消融［8］。不可逆电穿孔的阈值是组织特异性的，心肌细胞具有较低的阈值，因此可使用较低的电场强度实现消融，而消融区域内血管和神经具有较高的阈值，因此得以保存。与临床上广泛应用的依靠温度变化的射频和冷冻消融相比，PFA几乎不产热，避免了对周边区域的温度损伤。2、PFA的动物研究PFA相关的动物研究显示，尽管电极配置不同，但所有研究均报告了这项新技术的有效性和安全性数据。3、PFA的临床研究2022年，Verma等［21］发表了一项PULSEDAF研究，评估了PFA系统（PulseSelect）行肺静脉隔离的可行性和有效性。结果显示，38例阵发性或持续性房颤患者的肺静脉100%实现急性电隔离。在30d的随访中，1例发生血管通路出血，未发生膈神经损伤、食管损伤、脑卒中或死亡。2023年，Verma等［3］又发表了一项PULSEDAF研究，旨在评估PFA系统（PulseSelect）治疗150例阵发性和150例持续性房颤患者的有效性和安全性。结果显示，100例阵发性房颤患者和83例持续性房颤患者获得了治疗成功，1年Kaplan-Meier估计分别为66.2%（95%CI：57.9%～73.2%）和55.1%（95%CI：46.7%～62.7%）；在消融术后30d内，1例持续性房颤患者发生心脏压塞，未见膈神经损伤、食管损伤和肺静脉狭窄等不良事件。2018年，Reddy等［22］对15例患者采用心内膜消融和对7例患者采用心外膜消融（心外科手术下实施）。结果显示，心内膜消融成功率100%，心外膜消融成功率86%，且均无并发症。2020年，Reddy等［23］发表了一项PersAFOne（PulsedFieldsforPersistentAtrialFibrillation）研究，旨在评估PFA系统（FARAPULSE）用于25例持续性房颤患者的肺静脉隔离和左心房后壁隔离的安全性和持久性。2～3个月后，重新定位手术显示100%的左心房后壁持久隔离（21/21），96%的肺静脉持久隔离（82/85）；在消融术后30d内，1例发生心脏压塞和1例发生单侧血管通路腹股沟血肿，未见其他并发症。2023年，张茂芃等［24］开展了一项前瞻性、单臂临床研究，评估了PFA系统（天津市鹰泰利安康医疗科技有限责任公司）行肺静脉隔离的有效性和安全性。结果显示，10例阵发性或持续性房颤患者的肺静脉100%实现急性电隔离。所有患者在术后2d内生命体征平稳，均未出现器械相关或手术相关重大不良事件，并且在术后6个月随访期间也未发生严重不良事件和相关并发症。然而，国内有关PFA的长期有效性和安全性临床研究较少且纳入的患者数量也较少，因此国内有关PFA的临床研究留有空白，需要大规模的随机对照试验去证实。在一项纳入1758例房颤患者的回顾性观察性研究（MANIFEST-PF调查）中，24个临床中心使用PFA系统（FARAPULSE）进行肺静脉隔离，其成功率为99.9%。在围手术期，17例发生心脏压塞，其中4例需要外科手术干预，8例发生短暂性的膈神经麻痹，60例出现血管通路并发症，最常见的是血肿（71.67%）；罕见的并发症包括冠状动脉痉挛、咯血和持续6周的干咳（各1例）［25］。一项来自欧洲真实世界的研究（EU-PORIA）共纳入1233例房颤患者，7个临床中心使用PFA系统（FARAPULSE）进行肺静脉隔离，其成功率为99.96%。中位随访365（323，386）d，Kaplan-Meier估计无房性心律失常复发率为74%（阵发性房颤为80%，持续性房颤为66%）；在围手术期，14例发生心脏压塞，4例膈神经损伤，12例血管通路并发症等［26］。以上临床研究表明，PFA可实现高效、安全和持久的房颤消融，具有良好的有效性和可接受的安全性，这项有吸引力的新技术有望成为房颤消融领域的重大进步，见表2。4PFA与传统消融方式的对比ADVENT试验是一项多中心、前瞻性、单盲、非劣效性、随机对照试验，旨在比较PFA与传统消融（射频消融或冷冻消融）的有效性和安全性。研究共纳入607例患者，其中PFA组305例，传统消融组302例（射频消融组167例，冷冻消融组135例）。结果证实，在进行肺静脉隔离治疗阵发性房颤时，PFA的安全性和有效性不劣于传统消融，且PFA组未观察到肺静脉狭窄［27］。Badertscher等［28］纳入了181例行肺静脉隔离的房颤患者，其中106例（59%）患者接受了PFA，75例（41%）患者接受了冷冻消融。结果显示，PFA组和冷冻消融组的中位手术时间、左心房停留时间和透视时间相似，PFA组出现3例手术并发症（2例心脏压塞，1例暂时性ST段抬高），冷冻消融组出现3例并发症（3次可逆性膈神经麻痹）。中位随访404d，PFA组和冷冻消融组房颤复发率相似，分别为24%和30%（P=0.406）。Yang等［29］将36例诊断为房颤的患者纳入PFA组，将36例诊断为房颤的患者纳入射频消融组，在研究参与者中，PFA组15例患者和射频消融组17例患者存在持续性房颤。结果显示，PFA组左右肺静脉有效消融时间均明显短于射频消融组（各静脉均为P<0.001）；对比术后1、3和6个月阵发性、持续性、阵发性+持续性房颤患者的窦性心律维持情况，两组间差异均无统计学意义（均为P>0.05），见表3。Aldaas等［32］的一项荟萃分析比较PFA与热消融治疗房颤的安全性和有效性，纳入了24项研究共5203例接受房颤消融的患者，其中54.6%（2842例）的患者接受了PFA治疗，45.4%（2361例）的患者接受了热消融治疗。结果显示，PFA组术中并发症明显减少（P=0.001）；当比较1年以内的房颤复发率时，PFA组复发率较低的趋势无统计学意义（P=0.132）。Aldaas等［33］的另一项荟萃分析纳入了6项比较研究，共1012例房颤消融患者，43.6%（441例）采用PFA，56.4%（571例）采用热消融。结果显示，PFA与较短的手术时间（MD=-21.95min，P=0.0003）和较长的透视时间（MD=5.71min，P=0.001）相关，但与热消融相比，术中并发症（RR=1.20，95%CI：0.59～2.44）或房颤复发率（RR=0.64，95%CI：0.31～1.34）没有差异。在国内学者发表的一项荟萃分析中显示，PFA急性肺静脉隔离的成功率与传统射频消融相似（RD=0.01，95%CI：-0.01～0.04，P=0.32，I2=0%），PFA能明显缩短消融时间（MD=-39.47，95%CI：-39.46～-35.48，P＜0.01），明显降低术后心律失常复发率（MD=3.52，95%CI：0.40～30.97，P=0.26，I2=0%）；在安全性方面，PFA可减少术中并发症（OR=0.02，95%CI：0.07～0.61，P=0.004，I2=34%），术后并发症（ES=0.01，95%CI：0.00～0.01，P=0.17）和肺静脉缩窄程度（MD=1.02，95%CI：1.02～18.22，P=0.03）［34］。05问题与展望PFA技术的一个关键优势在于它能够选择性地靶向特定组织，这有助于最大限度地减少对邻近结构的损伤，从而降低并发症的发生风险，如膈神经损伤和可能危及生命的心房食管瘘［35］。冷冻球囊消融（射频消融）使用极低温（高温），因此有更大的累及膈神经和食管的风险［36］。相比之下，PFA使用非热能脉冲，选择性地靶向心肌细胞，并最大限度地降低膈神经损伤和食管损伤的风险［37］。然而，目前PFA安全性仍受到质疑，一方面是有更高的心脏压塞发生率。首先，一些研究报告了在PFA（FARAPULSE）系统介绍阶段接受治疗患者的数据，这意味着有学习曲线效应。此外，许多中心最初使用具有直尖端的刚性导丝来引导肺静脉，后来出于安全考虑，过渡到J尖端［28］。最后，由于FARADRIVE可控鞘的外径16.8F，因此可能会增加创伤风险。虽然没有明确的证据表明PFA后发生心脏压塞具有特异性，但即将进行的研究应优先考虑这一关键的安全问题。另一方面，尽管大多数观点和临床结果提示PFA不会造成冠状动脉永久性损伤，但术中仍可见到冠状动脉痉挛和ST段抬高，尤其是在存在狭窄的冠状动脉附近应用PFA［38］。一项研究提示，在进行三尖瓣峡部消融时，冠状动脉痉挛常见（100%），与导管放置的距离相关，使用硝酸甘油可预防或缓解［39］。有报道显示，1例患者在三尖瓣峡部行PFA后发生严重冠状动脉痉挛并伴有ST段抬高，后出现心室颤动［37］。总而言之，需要进一步研究安全的“距离”和“剂量”参数，来降低这一临床风险。新的PFA导管、脉冲发生系统还在不断涌入市场。同时，现有脉冲参数的优化显得尤为重要。需要注意的是，除了导管设计之外，与热效应和组织特异性相关的安全性可能会随着脉冲的能量、频率和持续时间而变化。因此，需要在导管形态和脉冲参数不同组合的每次新迭代中重新证实安全性。另一方面，基础领域的突破也常常会带来技术的大面积革新。应在生物电化学领域投入更多的基础研究，通过细胞死亡的不同分子生物学模式来启发更安全、有效、高选择性的消融方式。此外，电穿孔依赖于细胞几何形状和电场方向，因此需要进一步的研究来证实使用PFA获得透壁和持久心肌损伤的最佳形状和电极配置。目前，还没有研究