病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救急危患者时因抢救未能及时书写的病历，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内3.入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审阅签名？A.科主任B.上级医师C.手术者D.医疗组长5.病案首页中“入院病情”栏填写“4”时，代表的含义是：A.入院时已明确诊断B.入院时临床未确定C.入院时情况不明D.入院时不存在6.关于主诉的书写要求，以下哪项正确？A.可使用诊断性术语B.需记录症状持续时间C.字数不限，详细描述D.仅记录主要症状，不包含体征7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.病案首页中“离院方式”为“1”时，代表：A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡9.现病史中“诊疗经过”需记录的内容不包括：A.外院检查结果B.外院诊断名称C.患者自行服用的保健品D.外院治疗措施及效果10.关于抢救记录的书写，以下错误的是：A.记录抢救时间应具体到分钟B.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救过程中变更的抢救措施无需记录D.因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内补记二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循________、________、________、________、________、________的原则。2.主诉是指促使患者就诊的________或________及其________。3.现病史的内容包括：起病情况及________、主要症状的________、病情的________、伴随症状、________、________。4.手术安全核查记录应在________、________、________三个时间点由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查并签名。5.病案首页中“主要诊断”是指经综合考虑确定的导致患者本次住院________的疾病（或健康问题），原则上应选择________的疾病。6.入院记录中“既往史”需记录患者过去的________、________、________、________、________等。7.病案首页“手术及操作”栏应按照________顺序填写，主要手术或操作应填写在________位置。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述现病史与既往史的主要区别。2.简述首次病程记录的核心内容。3.简述病案首页中“主要诊断”的选择原则（至少列出5项）。4.简述抢救记录的书写要求（需包含时间、内容、补记规则）。5.简述手术记录的必写内容（至少列出8项）。四、案例分析题（20分）患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促2天”入院。3年前无明显诱因出现活动后胸骨后闷痛，休息5分钟可缓解，未规律诊治。2天前因情绪激动后胸闷加重，持续20分钟不缓解，伴气促、大汗，无恶心呕吐。外院查心电图示“V1-V4导联ST段抬高0.2mV”，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予阿司匹林300mg嚼服、低分子肝素抗凝后转至我院。入院查体：BP105/65mmHg，心率92次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音。既往有“高血压病”10年，最高160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病史；吸烟30年，20支/日，已戒2年；无药物过敏史。入院后第3天行“冠状动脉造影+左前降支支架置入术”，术后恢复良好，住院10天好转出院。请根据以上信息：（1）指出主诉的规范书写方式；（2）列出现病史中需重点记录的内容（至少6项）；（3）判断病案首页“主要诊断”应选择的疾病名称；（4）填写“手术及操作名称”栏（需包含编码，假设支架置入术编码为00.66）。答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.D6.B7.C8.A9.C10.C二、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2.主要症状（或体征）、持续时间3.患病时间、部位性质程度、发展与演变、诊疗经过、一般情况4.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前5.主要原因、本次住院期间最严重6.健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史（任选5项）7.手术时间、第一三、简答题1.现病史与既往史的主要区别：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，起自本次疾病的发生，止于入院前；既往史是记录患者本次疾病发生前的健康状况及疾病史，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等，与本次疾病无直接关联但可能影响当前病情的内容。2.首次病程记录的核心内容：①病例特点（包括主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据、鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体的检查、治疗措施）。3.主要诊断选择原则：①本次住院的主要治疗目的对应的疾病；②对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病；③以手术治疗为住院目的时，选择手术治疗的疾病；④以疑似诊断入院，出院确诊的，选择确诊的疾病；⑤多部位感染时选择最严重的感染；⑥肿瘤患者选择本次住院针对的肿瘤部位或类型（如未手术的原发肿瘤、术后化疗的转移瘤等）。4.抢救记录书写要求：①记录时间应具体到分钟（如“2023-10-0514:30:00”）；②内容包括病情变化时间点、抢救措施（如心肺复苏、用药名称剂量、气管插管等）、参加抢救人员姓名及职称、患者对抢救措施的反应；③因抢救未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。5.手术记录必写内容：①一般信息（手术日期、时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名）；②麻醉方式；③手术步骤（切口位置、进入路径、探查情况、病变部位及性质、切除或处理方式、吻合或修复方法）；④术中出血及输血情况；⑤术中特殊情况（如意外损伤、中转术式）及处理；⑥放置引流的部位及数量；⑦标本送检情况；⑧术毕患者生命体征；⑨手术者签名。四、案例分析题（1）主诉规范书写：“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促2天”（符合“症状+持续时间”的要求，无诊断性术语）。（2）现病史重点内容：①起病情况（3年前无诱因出现，活动后发作）；②主要症状特点（胸骨后闷痛，休息5分钟缓解）；③病情演变（2天前因情绪激动加重，持续20分钟不缓解）；④伴随症状（气促、大汗）；⑤外院诊疗经过（心电图、肌钙蛋白结果，阿司匹林、低分子肝素治疗）；⑥本次入院前一般情况（血压、心率