老年人胃食管反流病的规范治疗

老年人胃食管反流病的规范治疗GERD)是临床常见病、多发病，发病率随年龄增长而增加。老年人物治疗及介入治疗(主要是腹腔镜及内镜),治疗时需要充分考虑老【关键词】胃食管反流；治疗率为13.3%,亚洲为10.0%,且随年龄增长患病率增加。2016年一项来自美国的历时10年(2001——2010年)纳入3500万患者的研究诊断和治疗更为复杂，具有挑战性。老年人GERD中国专家共识已在中华老年医学杂志上发表[1],该专家共识内容丰富，涵盖了7大问题，26项共识意见，包括老年人GERD的流行病学、发病机制、诊断、治疗、食管外症状的诊治、难治性GERD的诊治以及老年人GERD物均可诱发或加重GERD。应根据临床情况尽量避免或减少使用上述抬高床头(如使用20°角的楔形物)可改善患者夜间反流症状。因随增龄而降低，这也是老年人酸相关性疾病使用抑酸剂的生理基2020年中国GERD专家共识推荐质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPI)或钾离子竞争性酸阻滞剂(potassiumioncompetitiveacidblocker,P-CAB)是疗的首选药物[2]。反流性食管炎的初始治疗建议PPI的疗程为8要双倍剂量PPI;P-CAB的疗程≥4周；若一种抑酸药物无效可尝试停用PPI后的复发率可高达90%[3]。一项日本的旨在评估PPI长示，年龄≥65岁的GERD患者经PPI长期维持治疗(2年),其间的复发率为16.3%。由于老年GERD患者达到黏膜愈合后停用PPI复发谢并无差异。有基础肝、肾疾病的患者多调整剂量，但应注意部分病例对照研究，尚缺乏高质量随机对照试验的证据[4]。因此，对有明确PPI治疗指征的老年患者仍建议继续以最低有效剂量维持治对于GERD而言，24h胃内pH>4的时间超过75%即可获得满意的治疗效果。研究显示，P-CAB治疗4～8周时的食管黏膜愈合率与PPI相似，提示P-CAB治疗反流性食管炎的疗效与PPI相当，但治疗2周流性食管炎可能较PPI稍有优势。日本2021年胃食管反流循证临床实践指南推荐P-CAB(伏诺拉生20mg、1次/d)持续4周作为重度食管炎患者的初始治疗[5]。此外，P-CAB不需要胃酸诱导激活，不受饮食影响，无须餐前服用，每日1次给药，可以提高患者的依从PPI的情况下，夜间(当晚22:00至次日晨8:00)胃内pH值<4据此，2022年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南者，可在PPI治疗的基础上睡前加用H2受体阻断剂，但需注意H2受P-CAB和长半衰期的PPI(如右兰索拉唑)也可能减少患者NAB的发生。抗酸剂可直接快速中和胃酸，升高胃内pH值。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状。Meta分析显示，PPI联合促动力药物较PPI单药可以显著改善难治性GERD患者的症状[6]。老年人应用促动力药物需关注不良反应药物间相互作用少，且与5-羟色胺4受体无亲和力，不易出现Q-T间期延长所致的心脏不良事件。手术治疗GERD目前已经广泛用于临床。腹腔镜胃底折叠术是目前国内外多项GERD相关指南推荐的抗反流手术方式。腹腔镜胃底折叠术的适应证包括有明确客观反流证据的GERD患者，尤其是重度反流性食管炎(洛杉矶分级C或D级)、较大食管裂孔疝、不愿长期使用PPI治疗和/或难治性反流者。年龄不是腹腔镜胃底折叠术的禁忌证，但老年GERD患者如果准备接受腹腔镜胃底折叠术治疗，不仅需要严格把握适应证，还应充分评估患者的全身情况、手以及考虑术后症状复发的可能性。一项研究显示，接受腹腔镜胃底折叠术治疗后，90%的患者症状明显改善。另一项旨在评估年龄对腹腔镜胃食管反流手术结局影响的前瞻性、非随机、观察队列研究显示，腹腔镜胃底折叠术治疗老年GERD安全有效，与青年患者无显著差异口胃底折叠术、经口内镜下贲门缩窄术/内镜下抗反流黏膜切除术等技术中具有较好的安全性，并发症发生率<1%[8]。但内镜下治疗化PPI的使用(换用另一种PPI)或换用P-CAB治疗。若上述策略仍烧心),可尝试性使用疼痛调节剂，如三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或曲唑酮。对于药物治疗失败的难治性GERD,如果确实存在与症状相关的抗-pH监测的患者，可经验性更换PPI种类或者换用抑酸效果更好的经扩张治疗后需维持抑酸治疗以