老年髋部骨折围手术期管理评估、诊疗与ERAS实战要点2026

老年髋部骨折围手术期管理评估、诊疗与ERAS实战要点2026中国已经进入中度老龄化社会，截至2025年底，我国60岁及以上老年人口达3.2亿，占总人口的23.0%，作为老年人口规模最大的国家，中国老年髋部骨折随着老龄化绝对数量逐年增多。老年髋部骨折被称为医学界称为“人生最后一次骨折”并非危言耸听，与其他部位的骨质疏松性骨折相比，老年髋部骨折具有三高的特点：高并发症、高死亡率、高致残率，严重影响老年人的生活质量，加重了家庭和社会负担。本文回顾了2025年等近几年的文献，系统阐述老年髋部骨折的围手术期管理要点，旨在降低死亡率、并发症率，加速老年髋部骨折康复，本文聚焦于临床实操与要点，不做具体文献的内容翻译转述。一、总体原则三点目标：1.尽早手术（≤72小时，理想≤48小时）2.快速稳定内科状态，而非“等到完美状态”3.术后尽早活动+并发症系统预防老年髋部骨折的围手术期管理不是“骨科问题”，而是老年医学管理问题。老年患者由于增龄导致的衰老会合并多种疾病，一旦发生骨折无论手术与否会使患者面临较大麻醉和手术风险。老年患者衰老（aging）、共病状态（同时患２种以上慢性病，multiplechronicconditions,MCC）、衰弱（fragility）等多方面因素，手术风险显著增加，严格把握手术适应证、降低围手术期风险、减少并发症、快速康复是老年骨外科学关注的问题，所以外科手术是以患者为中心的多学科协作（multidisciplinaryteam,MDT）的临床实践模式。Sarkies等在BMCGeriatrics（2025）的荟萃分析中研究了2000年1月1日至2025年12月3月12日的10篇文献，纳入50岁及以上的髋部骨折患者，虽然在手术时间（标准化均数差SMD=0.47）、术后早期康复的功能（SMD=0.33）、30–90天死亡比例（优势比OR=0.21）方面无明显统计学差异，但对老年髋部骨折患者遵循指南和专家共识早期手术仍有一定获益。SarkiesM,TestaL,TaylorME,etal.Interventionstoimprovehipfractureguidelineadherencefortimetosurgeryandearlymobilization:asystematicreviewandmeta-analysis.BMCGeriatr.2025Oct23;25(1):803.二、术前管理（入院—手术前）1、快速评估（24小时内完成）（1）骨折与功能评估•骨折类型：股骨颈/粗隆间•受伤前功能状态（是否独立行走）•认知状态（痴呆/谵妄风险）（2）基础疾病评估（重点）老年髋部骨折患者合并症多。其要求高、难度大。这就要求骨科医生既要掌握骨折的治疗，又要对老年人各系统的合并症的诊断、治疗也要熟悉。要求从事老年创伤的骨科医生必须熟悉重要内脏系统疾病的诊疗，提高老年骨折病人治疗的安全性、减少死亡率，单纯通过手术并不能提高患者的预后，全程管理非常重要。对老年人髋部骨折的治疗应采取既慎重又积极的态度，详细询问病史，全面的体格检查，多系统功能的客观评估，周密的术前准备和处理，且需与其它科室合作，多学科会诊，及时发现和处理各种并发症，制订早期康复训练等计划和措施，能最大程度减少脆性骨折的并发症，提高患者预后。目标：不追求“完全纠正”，只追求“可手术”。2、常见问题处理原则🔹高血压•轻中度：不延误手术•高血压极高危（≥180/110mmHg）需控制🔹糖尿病•控制血糖<10–11mmol/L•避免低血糖比“完美达标”更重要🔹贫血•Hb<80g/L：考虑输血•80–100g/L：个体化🔹抗凝/抗血小板O'Toole等在NEnglJMed（2023）的研究中纳入12,211例骨折患者，6101为阿司匹林组，6110为低分子肝素组，0.7%患者有血栓病史，2.5%有肿瘤病史。患者接受了平均8.8±10.6天的住院期间抗凝或抗板治疗，平均抗凝时间为21天。阿司匹林组死亡比例为0.78%，血栓发生比例为2.51%，低分子肝素组死亡比例为0.73%，血栓发生比例为1.71%，两组发生严重不良事件的比例无统计学差异，这一结果提示阿司匹林抗血栓效果不劣于低分子肝素。目标：适当调整麻醉方式，不因阿司匹林/氯吡格雷等而延误3、术前关键干预•疼痛控制：神经阻滞（股神经/髂筋膜）优于阿片•预防谵妄：避免苯二氮卓类•营养支持：尽早补充蛋白•DVT预防：入院即机械预防三、术中管理1、麻醉策略•椎管内麻醉优先（条件允许）•全麻并非禁忌，关键是：避免深麻与维持血流动力学稳定，输血比较关键，麻醉方式本身不是决定预后的核心。2、手术原则•微创、快速、稳定固定•尽可能缩短手术时间•减少失血骨折类型首选治疗方式股骨颈骨折移位明显半髋/全髋粗隆间骨折髓内钉机器人辅助手术系统在老年髋部骨折中的应用是近一两年的亮点。随着硬件设备与软件系统的不断更新，相较于传统手术依赖医生经验及术中X线透视，机器人系统通过术前三维规划和术中实时导航，手术的内固定物位置与规划路径高精度吻合，最大程度减少了因精准度不足导致的损伤，内固定物最佳位置的误差可以控制在亚毫米级内，大大降低了术中辐射。3、围术中要点•严格液体管理（防心衰）•控制体温•抗生素预防（切皮前30–60分钟）四、术后管理（决定成败的阶段）1、早期（0–72小时）🔹核心目标•48小时内下床活动•预防并发症🔹重点措施项目要点镇痛多模式镇痛活动当天坐起，次日站立DVT低分子肝素+物理预防呼吸系统深呼吸、拍背导尿管尽早拔除（若手术时间有把握可不导尿）2、常见并发症防控⚠️谵妄（最常见）•维持昼夜节律•家属陪护•避免镇静催眠药⚠️肺炎•早床边坐起活动•主动与被动呼吸训练⚠️压疮•翻身、气垫3、康复与长期管理•术后即刻启动康复•抗骨质疏松治疗（不等骨折愈合）•防跌倒评估重点：康复不是“等伤口愈合以后”，麻醉效果消失后就要开始主动活动。五、多学科团队（MDT）模式（强烈推荐）骨科老年医学麻醉康复护理营养获益显著：明显降低住院时间、并发症、1年死亡率六、围手术期管理口诀快评估早手术早康复防谵妄防血栓抗骨松总之，尽管已经有很多国内外学者对老年髋部骨折的术前评估基于P-POSSUM评分、APACHEⅡ评分系统等做了大量研究，但到目前为止仍然没有一个得到广泛认可的统一的风险评估系统，ASA评分系统虽然比较粗略但简单实用，得到广泛应用且有大量循证医学依据。2025年多学科的医药与技术进步为老年髋部骨折的系统评估、诊疗、围手术期管理提供了更多解决方案，从而实现入院后尽可能短的时间内完成评估进行麻醉手术治疗，最快减轻髋部疼痛、降低应激反应，与加速康复外科理念集合，快速恢复髋部功能，恢复老年患者的生活质量，减少医疗费用，降低家庭和社会负担。参考文献1SarkiesM,TestaL,TaylorME,etal.Interventionstoimprovehipfractureguidelineadherencefortimetosurgeryandearlymobilization:asystematicreviewandmeta-analysis.BMCGeriatr.2025Oct23;25(1):803.2MorinSN,LeslieWD,SchousboeJT.Osteoporosis:AReview.JAMA.2025Sep9;334(10):894-907.3DemirT,IrgitKS,SeyhanE,etal.Beyondtheguidelines:outcomesofextremelydelayedhipfracturesurgeryinelderly.BMCMusculoskeletDisord.2025Aug16;26(1):794.4RidhaM,Al-JabriT,StelzhammerT,etal.Osteosynthesis,hemiarthroplasty,totalhiparthroplastyinhipfractures:AllIneedtoknow.Injury.2024Mar;55(3):111377.5MajorExtremityTraumaResearchConsortium(METRC);O'TooleRV,SteinDM,O'HaraNN,etal.AspirinorLow-Molecular-WeightHeparinforThromboprophylaxisafteraFracture.NEnglJMed.2023Jan19;388(3):203-213.doi:10.1056/NEJMoa2205973.PMID:36652352.6MitchellRJ,WijekulasuriyaS,MayorA,etal.Principlesformanagementofhipfractureforolderadultstakingdirectoralanticoagulants:aninternationalconsensusstatement.Anaesthesia.2024Jun;79(6):627-637.7MajorExtremityTraumaResearchConsortium(METRC);O'TooleRV,SteinDM,etal.AspirinorLow-Molecular-WeightHeparinforThromboprophylaxisafteraFracture.NEnglJMed.2023Jan19;388(3):203-213.8TorresR,SaRP,CruzAS,etal.EnhancingElderlyHipFractureCare:ReducingtheLengthofStayThroughGuidelinesImplementation.Cureus.2025Jan10;17(1):e77238.9YavuzVeiziBG,VeiziE,KoutserimpasC.Geriatriccareinhipfracturerecovery:doesittrulymakeadifference?Ameta-analysis.ArchOrthopTraumaSurg.2025Jul21;145(1):382.10O'ConnorMI,SwitzerJA.AAOSClinicalPracticeGuidelineSummary:ManagementofHipFracturesinOlderAdults.JAmAcadOrthopSurg.2022Oct15;30(20):e1291-e1296.11DebloisS,BergeronN,VuTTM,etal.ThePreventionandTreatmentofPostoperativeDeliriumintheElderly:ANarrativeSy