医保稽核管理考试题及答案

医保稽核管理考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，请将正确选项的字母填在括号内）1.医保稽核的核心目标是（）A.提高医院收入B.控制基金支出风险C.增加参保人缴费D.扩大医保目录答案：B2.下列哪项不属于医保智能监控“三目录”范围（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.耗材目录D.医生职称目录答案：D3.对定点医疗机构实施协议管理时，稽核发现某科室出现“低标准入院”行为，应首先启动的处理程序是（）A.直接解除协议B.约谈机构负责人并下达整改通知书C.移交公安机关D.暂停参保人待遇答案：B4.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指（）A.公开稽核人员手机号B.公开抽查事项清单及查处结果C.公开参保人病历D.公开医院财务流水答案：B5.某患者同一住院期间内，医院重复收取“全身麻醉”费用3次，该行为属于（）A.分解住院B.重复收费C.超标准收费D.串换项目答案：B6.国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是（）A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2022年3月1日D.2023年7月1日答案：B7.稽核人员使用大数据筛查发现，某药店出现单日同一人购药超10次且金额巨大，最合理的下一步动作是（）A.直接冻结药店全部账户B.现场核查购药小票、视频监控及处方C.通知媒体曝光D.要求药店自行解释即可答案：B8.DRG付费方式下，医院为获得更高权重，故意高编诊断，该行为属于（）A.诊断低码B.诊断高码C.费用转移D.合理调整答案：B9.医保个人账户资金可用于支付（）A.健身俱乐部年费B.定点医疗机构发生的政策范围内自付费用C.购买商业车险D.境外就医费用答案：B10.对异地就医直接结算费用进行稽核时，发现发票与清单剂量不符，应首先（）A.向参保地医保中心发协查函B.拒绝支付全部费用C.要求患者自行垫付D.立即报警答案：A11.医保基金监管信用评价结果分为几个等级（）A.2级B.3级C.4级D.5级答案：C12.下列关于“挂名住院”描述正确的是（）A.患者实际未住院但医院办理入院手续B.患者住院期间外出旅行C.患者拒绝检查D.医院床位紧张答案：A13.医保药品目录中，标识“甲类”的含义是（）A.全额自费B.按固定比例先行自付后纳入报销C.全额纳入政策范围按比例报销D.仅限门诊使用答案：C14.稽核证据链中，最关键且法律效力最高的证据形式是（）A.医院情况说明B.现场询问笔录C.病历原件D.微信聊天记录截图答案：C15.医保支付标准中，同一通用名药品的支付上限属于（）A.最高销售价B.医保支付限价C.市场调节价D.临时采购价答案：B16.对重大违法案件，医保行政部门可作出的行政处罚不包括（）A.罚款B.责令退回基金C.吊销执业证书D.行政拘留答案：D17.医保智能审核规则库中，“术前天数>30天”属于哪类规则（）A.临床合理性B.收费合规性C.频次异常D.剂量异常答案：A18.医保基金使用实行（）A.医院自主管理B.政府全权负责C.政府监管、社会参与、个人守信D.完全市场化答案：C19.稽核人员在现场核查时，必须几人以上并出示执法证件（）A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B20.医保基金追退回的时限，一般自确认违规之日起不得超过几年（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）21.下列属于医保基金监管“飞行检查”特点的有（）A.事前不通知B.检查时间灵活C.检查内容公开D.可跨区域调配专家答案：A、B、D22.医保智能监控常见的预警指标包括（）A.住院天数异常B.药品剂量超限C.收费项目互斥D.医生学历答案：A、B、C23.定点医疗机构发生下列哪些行为，将被记12分并解除服务协议（）A.伪造医疗文书B.诱导住院C.分解收费D.未悬挂医保标识答案：A、B24.医保基金监管中，大数据风控可使用的数据源有（）A.医院HIS系统B.药店ERP系统C.公安人口库D.民政死亡库答案：A、B、C、D25.对参保人违规行为，可采取的处理措施有（）A.暂停联网结算B.责令退回基金C.处以罚款D.行政拘留答案：A、B、C26.医保支付方式改革包含（）A.按项目付费B.DRG付费C.DIP付费D.按床日付费答案：B、C、D27.医保稽核报告必须包括的要素有（）A.稽核对象B.违规事实C.处理依据D.整改时限答案：A、B、C、D28.医保基金监管中，属于“一案多查”要求的有（）A.查基金损失B.查管理责任C.查利益输送D.查患者满意度答案：A、B、C29.医保药品目录调整的原则有（）A.保障基本B.专家评审C.动态调整D.企业自主定价答案：A、B、C30.医保基金监管行刑衔接机制中，移送给公安机关的材料应包括（）A.案件移送书B.证据清单C.违规金额认定D.医院宣传册答案：A、B、C三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）31.医保稽核只能由医保行政部门人员实施，第三方机构不得参与。（×）32.医保基金监管行政处罚决定书必须加盖作出机关公章。（√）33.参保人使用医保电子凭证购药无需实名验证。（×）34.医保目录内药品价格由医保局与药企谈判确定支付标准。（√）35.医保智能监控规则一经设定，不得调整。（×）36.医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。（√）37.医保飞行检查可当场对医院服务器进行封存。（√）38.医保个人账户余额可依法继承。（√）39.医保稽核中发现违规但情节轻微，可不予处理。（×）40.医保基金监管信用评价结果必须向社会公开。（√）四、填空题（每空1分，共10分）41.医保基金监管应当坚持______、______、______的原则。答案：合法、安全、公开42.医保支付方式改革目标之一是实现______、______、______三方共赢。答案：患者、医院、医保43.医保智能审核系统通常包括规则引擎、______、______三大模块。答案：知识库、统计分析44.医保服务协议文本由______级医保经办机构统一制定。答案：省45.医保基金监管行政处罚程序分为立案、调查、______、决定、送达。答案：告知五、简答题（每题6分，共18分）46.简述医保稽核中“不合理用药”常见表现形式及核查要点。答案：表现形式：1.超说明书用量；2.无指征使用抗菌药物；3.同类药物重复开具；4.用药疗程明显超长；5.禁忌症用药。核查要点：1.比对说明书与医嘱剂量；2.审查实验室指标与用药指征；3.利用智能规则筛查重复、禁忌；4.抽取病历评价临床路径符合度；5.必要时组织专家论证。47.说明DRG付费下“高编诊断”对基金的危害及稽核手段。答案：危害：1.虚高权重，导致基金多支付；2.扭曲医疗行为，劣币驱逐良币；3.掩盖真实诊疗水平，影响政策评估。稽核手段：1.建立病案首页质控规则，比对主要诊断与手术、检验、治疗一致性；2.利用大数据聚类，发现权重异常离群；3.飞行检查现场抽查病历，核对原始记录；4.引入临床专家复核，对高权重病例抽样评审；5.与死亡库、再入院率交叉验证，发现低门槛高权重。48.医保基金监管信用评价结果如何与日常管理挂钩？答案：1.对A级机构减少检查频次，优先拨付预付金；2.对B级机构维持常规检查；3.对C级机构加大检查频次，限制预付比例；4.对D级机构可暂停协议或拒签下年度协议；5.评价结果纳入政府公共信用信息平台，与财政补贴、招标采购、银行账户授信共享，实施联合惩戒；6.建立信用修复机制，机构整改达标后可申请复评。六、案例分析题（共22分）49.案例材料（10分）某市医保局通过大数据筛查发现，A医院血液科2023年第四季度使用“注射用重组人凝血因子VIII”共计850支，远超同级医院平均水平。进一步核查显示：（1）该科将门诊可使用的预防用药纳入住院使用；（2）病历中缺乏凝血功能检测记录；（3）药品进销存系统显示850支已全部出库，但收费记录仅800支，剩余50支去向不明；（4）医院与患者微信聊天记录显示，患者将部分药品回售给医院工作人员。问题：1.指出上述行为分别违反了哪些医保规定；2.计算违规金额（假设单价1200元/支，医保报销比例80%）；3.提出稽核处理建议。答案：1.违反规定：（1）将门诊用药违规纳入住院，属超范围用药；（2）无指征用药，缺乏必要检查，属不合理用药；（3）账实不符，涉嫌倒卖药品，属欺诈骗保；（4）医院工作人员回购药品，属虚构医疗服务。2.违规金额计算：850支全部违规，单价1200元，总金额=850×1200=1,020,000元；基金损失=1,020,000×80%=816,000元；其中50支回流，属虚构，金额=50×1200×80%=48,000元。3.处理建议：（1）责令退回基金816,000元；（2）对虚构部分48,000元处4倍罚款192,000元；（3）移交公安机关追究刑责；（4）对科室负责人记12分，解除医保服务协议；（5）在全市通报，纳入D级信用。50.计算与论述题（12分）某市实施按病种付费（DIP），病种分值（RW）=1.5，基准点值=50元/点，医院甲2023年3月共完成该病种200例，均费9000元。已知该病种统筹基金支付比例70%，患者自付30%。1.计算该病种每例医保基金支付额；2.计算医院甲该月基金总收入；3.若稽核发现其中20例为“低标准入院”，均费仅3000元，分析对基金影响并提出风控建议。答案：1.每例支付额=RW×基准点值×例数/例数=1.5×50=75点；每例基金支付=75×50×70%=2625元。2.医院甲该月基金总收入=200×2625=525,0