卫生院新农合工作制度

PAGE卫生院新农合工作制度一、总则1.目的为了加强卫生院新农合工作管理，规范服务行为，提高服务质量，确保参合农民享受优质、高效、便捷的医疗服务，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本院实际，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本院全体工作人员及与新农合工作相关的各科室、岗位。3.基本原则坚持以病人为中心，保障参合农民的基本医疗需求。严格执行新农合政策，规范医疗服务行为，确保基金安全。加强内部管理，提高工作效率，为参合农民提供优质、高效、便捷的服务。坚持公开、公平、公正的原则，接受社会监督。二、组织管理1.成立新农合管理领导小组组长：院长副组长：副院长成员：医务科科长、财务科科长、医保办主任、各临床科室主任职责：负责本院新农合工作的全面领导和决策，协调解决工作中出现的重大问题。2.设立医保办主任：[具体姓名]成员：[具体人员名单]职责：负责本院新农合日常管理工作，包括政策宣传、审核报销、信息统计、与上级部门沟通协调等。3.明确各科室职责医务科：负责医疗质量管理，规范医疗服务行为，指导临床科室合理诊疗、合理用药，确保医疗安全。财务科：负责新农合基金的财务管理，严格执行财务制度，确保基金收支合规、准确。各临床科室：负责本科室参合患者的医疗服务工作，严格执行新农合政策，规范诊疗行为，及时准确提供患者信息。三、参合农民就医管理1.就诊流程参合农民持新农合证、身份证（或户口簿）到本院就诊。首诊医生对患者进行身份核实，确认参合身份后，按照诊疗规范进行诊治。需要住院治疗的患者，经医生诊断后开具住院证，患者或家属持住院证到医保办办理住院登记手续。医保办审核患者信息，确认无误后，为患者办理住院手续，并告知患者住院期间的注意事项。患者住院期间，科室应严格按照诊疗规范进行治疗，控制医疗费用，确保医疗质量。患者出院时，科室应及时办理出院手续，结算医疗费用。医保办对患者的住院费用进行审核，符合报销规定的，按照新农合政策进行报销结算。2.转诊转院管理参合农民因病情需要转往上级医疗机构治疗的，由本院经治医生填写《新农合转诊转院审批表》，经科室主任签字、医务科审核、分管院长批准后，方可转院。转诊转院患者应在规定时间内到上级医疗机构就诊，并在出院后及时将住院病历、费用清单等资料带回本院医保办办理报销手续。未经批准擅自转院的，新农合基金不予报销。3.医疗服务规范严格执行国家基本药物制度，优先使用基本药物，控制药品费用。合理检查、合理治疗，避免过度医疗，严格控制医疗费用不合理增长。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量。医务人员应热情接待患者，耐心解答患者疑问，尊重患者的知情权和选择权。四、新农合报销管理1.报销范围根据新农合政策规定，参合农民在本院发生的符合基本医疗保障范围的医疗费用，按照规定予以报销。具体报销范围包括：药品费用、检查检验费用、治疗费用、手术费用、护理费用等。以下费用不予报销：不符合新农合报销范围的药品和诊疗项目费用。因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀等原因导致的医疗费用。未经批准擅自转院的医疗费用。其他不符合新农合政策规定的费用。2.报销比例及起付线、封顶线按照新农合政策规定，本院住院报销比例为[X]%，起付线为[X]元，封顶线为[X]元。门诊报销比例及起付线、封顶线按照当地新农合政策执行。3.报销审核患者出院时，科室应及时将患者的住院费用清单、病历等资料整理齐全，报送医保办。医保办工作人员对报送的资料进行审核，重点审核费用的合理性、合规性，检查项目、药品的使用是否符合规定等。对于审核中发现的问题，医保办应及时与科室沟通核实，要求科室提供相关说明或补充资料。审核无误后，医保办按照新农合政策规定计算报销金额，并将报销结果告知患者或家属。4.报销结算本院实行即时结报制度，患者出院时，在扣除自费部分后，只需支付应由个人承担的费用，其余报销费用由本院与新农合经办机构结算。医保办每月定期将报销结算情况汇总上报新农合经办机构，并及时与经办机构核对账目，确保基金结算准确无误。五、信息管理1.建立新农合信息系统本院应建立完善的新农合信息系统，与上级新农合经办机构实现信息联网，确保患者信息的及时准确传输。信息系统应具备参合人员信息管理、就诊登记、费用结算、报销审核、统计分析等功能。2.信息录入与维护医保办负责参合人员信息的录入和维护工作，确保信息准确无误。患者就诊时，医生应及时将患者的基本信息、诊疗信息等录入信息系统，确保信息的完整性和及时性。定期对信息系统进行数据备份，防止数据丢失。3.信息统计与分析医保办负责定期对新农合工作信息进行统计分析，包括参合人数、就诊人次、医疗费用、报销情况等。每月、每季度、每年向上级新农合经办机构报送统计报表，为新农合政策的调整和完善提供数据支持。对统计数据进行分析，及时发现问题，提出改进措施，不断提高新农合工作管理水平。六、监督检查1.内部监督成立新农合工作内部监督小组，定期对本院新农合工作进行监督检查。监督小组应重点检查医疗服务行为、报销审核情况、信息管理等方面，发现问题及时督促整改。加强对医务人员的培训教育，提高其对新农合政策的认识和执行能力，确保新农合工作规范开展。2.接受外部监督积极接受上级新农合经办机构、卫生行政部门及社会各界的监督检查。对监督检查中发现的问题，要认真整改，并及时将整改情况上报。设立举报投诉电话和邮箱，接受参合农民及社会公众的举报投诉，对举报投诉事项要及时调查处理，并将处理结果反馈举报人。七、培训与考核1.培训定期组织医务人员参加新农合政策培训，提高其政策水平和业务能力。培训内容包括新农合政策法规、报销流程、医疗服务规范等。鼓励医务人员自主学习新农合相关知识，不断更新知识结构，提高服务质量。2.考核建立新农合工作考核制度，对各科室及相关工作人员的新农合工作进行考核。考核内容包括政策执行情况、医疗服务质量、报销审核准确性、信息管理等方面。考核结果与科室及个人的绩效挂钩，对工作表现优秀的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育，并督促其整改。八、奖惩制度1.奖励对在新农合工作中表现突出的科室和个人，给予以下奖励：通报表扬。在全院范围内通报表扬，肯定其工作成绩。绩效加分。在绩效考核中给予适当加分，提高其绩效奖金。物质奖励。根据实际情况给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。2.惩罚对在新农合工作中违反政策规定、出现违规行为的科室和个人，给予以下惩罚：批评教育。对违规行为进行批