医院病历书写工作制度

PAGE医院病历书写工作制度一、总则1.目的病历是医疗活动过程的全面记录，是医疗质量、医疗技术水平和医院管理水平的综合反映，是临床教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于我院全体医务人员在医疗活动中形成的门（急）诊病历、住院病历等各种病历资料的书写、管理与使用。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写基本要求1.书写原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.书写规范病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、门（急）诊病历书写规范1.格式与内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。2.书写要求接诊医师应详细询问患者病史、症状、体征等情况，进行全面的体格检查，并根据需要开具相应的化验单、检查单等。病历记录应简洁明了，重点突出，准确反映患者病情及诊疗过程。对于急危患者，应在病历中注明抢救时间及措施。四、住院病历书写规范1.格式与内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签署病情危重的医学文书。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。体温单为表格式，以护士填写为主。医学影像检查资料是指患者住院期间进行的X线、CT、MRI等医学影像检查的图像及报告。病理资料是指患者住院期间进行的病理检查的标本及报告。2.入院记录书写要求入院记录一般由经治医师书写，实习医师、试用期医师书写时，应当经过本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名。入院记录应在患者入院后24小时内完成。入院记录内容应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史是指个人的生活经历及习惯、职业及工作条件等情况。婚育史是指婚姻及生育情况。月经史是指月经周期、经期、经量、色、质情况，有无痛经及白带情况等。家族史是指家族中有关成员的健康及疾病情况。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括生命体征、皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查应当记录与本次疾病相关的主要检查结果。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。3.病程记录书写要求病程记录应及时、准确、完整地反映患者病情变化及诊疗过程。病程记录一般每天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。病程记录内容包括病情变化情况、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病情变化情况应详细记录患者症状、体征、辅助检查结果等的变化。诊疗措施及效果应记录针对患者病情所采取的治疗措施及治疗后的反应。上级医师查房意见应记录上级医师对患者病情的分析、诊断及治疗意见。会诊意见应记录会诊医师的会诊意见。疑难病例讨论记录应记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、患者病情及讨论结果等。死亡病例讨论记录应记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、患者病情及死亡原因、讨论结果等。4.手术相关记录书写要求手术同意书应在手术前由经治医师向患者或其家属充分告知手术的相关情况，包括手术名称、手术目的、手术风险、手术并发症等，并由患者或其家属签署同意手术的意见。麻醉同意书应在麻醉前由麻醉医师向患者或其家属充分告知麻醉的相关情况，包括麻醉方式、麻醉风险、麻醉并发症等，并由患者或其家属签署同意麻醉的意见。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。5.医嘱书写要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱单内容应当准确、完整，包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容应当准确、完整，包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱执行情况应当及时记录。护士执行医嘱后，应当在医嘱单上签全名。五、病历质量控制与管理1.质量控制组织医院成立病历质量管理委员会，由医院分管领导、医务科、护理部、各临床科室主任等组成。病历质量管理委员会负责制定病历质量管理制度、标准和考核办法，定期对全院病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。各临床科室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括科室副主任、护士长及部分高年资医师。病历质量控制小组负责本科室病历质量的日常检查、督促和整改工作。2.质量控制标准病历质量控制标准按照《病历书写基本规范》及相关行业标准制定，包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。具体标准如下：（1）完整性：病历内容应齐全，包括门（急）诊病历、住院病历、各种检查检验报告、医嘱单等，不得缺项。（2）准确性：病历记录应真实、准确，数据可靠，诊断明确，治疗措施得当。（3）规范性：病历书写应符合医学术语规范、书写格式规范、签字盖章规范等要求。（4）及时性：门（急）诊病历应在就诊时及时完成，住院病历应在入院后24小时内完成，各种检查检验报告应及时出具，医嘱应及时下达和执行。3.质量检查与评估病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行抽查，每月不少于[X]份。检查内容包括病历的书写质量、格式规范、内容完整性等。病历质量控制小组每周对本科室病历质量进行自查，对发现的问题及时整改。病历质量检查结果采用百分制评分，分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。对优秀病历进行全院通报表扬，对不合格病历进行全院通报批评，并责令相关科室和责任人限期整改。4.缺陷病历整改对检查中发现的缺陷病历，病历质量管理委员会应及时反馈给相关科室和责任人，并提出整改意见。相关科室和责任人应针对问题进行分析，制定整改措施，限期整改。整改完成后，应将整改情况书面报告病历质量管理委员会。病历质量管理委员会对整改情况进行跟踪检查，确保缺陷病历得到有效整改。六、病历的保管与借阅1.病历保管住院病历由医院病案室统一保管。病案室应建立严格的病历管理制度，确保病历的安全、完整。病历应按照规定的顺序排列，妥善存放，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。门（急）诊病历由各科室负责保管，保管期限按照相关规定执行。2.病历借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定的时间内归还，不得转借他人。外单位人员因特殊原因需要借阅病历的，应当持单位介绍信，经医院医务科批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应当严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。七、病历的复印与封存1.病历复印患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔等需要复印病历的，应当向医院提出申请。医院应当在接到申请后及时提供复印服务，并按照规定收取复印费用。复印病历应当在医院指定的地点进行，