2025 年版美国胃肠病协会《巴雷特食管监测临床实践指南》解读

2025年版美国胃肠病协会《巴雷特食管监测临床实践指南》解读【关键词】巴雷特食管；内镜检测；指南解读；诊治2025年11月美国胃肠病协会（AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA）发布的《Barrett食管监测临床实践指南》（后文简称指南），基于5项Meta分析及12项前瞻性队列研究的高级别证据，在风险分层、监测技术及干预时机上实现了突破性更新。本文就指南更新的要点进行总结，以期为保健医师、临床医师、患者提供更合理、可行的指导意见。巴雷特食管（Barrett’sesophagus，BE）在内镜下显示为胃食管结合部黏膜的复层鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移≥1cm处，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的胃柱状上皮所取代，是目前唯一已知的食管腺癌（esophagealadenocarcinoma，EAC）发生的前体[1-4]。有报道显示，在EAC中有80%与BE密切相关，而我国BE的癌变率为0.61%左右[5]。BE会以逐步且概率性的方式进展为EAC，先发展为低级别上皮内瘤变（lowgradedysplasia，LGD），然后是高级别上皮内瘤变（high-gradedysplasia，HGD），最终形成侵袭性食管腺癌。鉴于EAC的预后与诊断时的分期密切相关，对于患有BE的患者进行内镜监测，旨在早期发现与BE相关的肿瘤性病变。这些患者可以通过内镜下根除治疗（endoscopiceradicationtherapy，EET），从而降低与食管切除术相关的并发症和死亡率，最终减少食管腺癌的死亡率[6-9]。本指南在以下方面进行主要讨论：①内镜监测的总体作用；②短节段柱状上皮化生食管（＜1cm）患者的监测策略；③最佳影像学检查方式；④辅助性活检技术；⑤生物标志物在风险分层中的应用价值；⑥化学预防策略；⑦抗反流手术在预防BE患者疾病进展中的作用。临床推荐意见的制订依据包括：获益与风险的平衡（利弊权衡）、患者价值观、经济成本以及卫生公平性考量。指南系统梳理了BE监测的关键问题，提出了8项具有实践指导意义的推荐意见和临床决策流程图，见图1。1内镜检测适用人群1.1非异型增生巴雷特食管（nondysplasticBarrett’sesophagus，NDBE）建议规律内镜监测（推荐强度有条件推荐，证据级别低）观察性研究表明，NDBE进展为EAC的年发生率约为0.6%，且内镜监测对EAC病死率的相对危险度为0.6。这意味着，与不予监测相比，进行监测在病死率上的预期绝对差异极小，仅为每年0.19%[10-13]。作为唯一可用的新证据来自于2025年发表的巴雷特食管监测与按需内镜检查比较研究（Barrett’soesophagussurveillanceversusendoscopyatneedstudy，BOSS研究）结果中关于重要结局指标——EAC诊断分期的数据表明，定期内镜组的早期EAC及HGD检出率更高。定期内镜组为3.3%（1733例患者中58例），而按需内镜组为1.2%（1719例患者中20例）（RR=2.82；95%CI：1.73～4.56），即每1000人中多检出21例早期EAC/HGD。BOSS研究在英国109个中心开展，将1733例患者随机分配至每2年接受1次监测性内镜检查组，另有1719例患者仅接受按需内镜检查以评估症状。针对总生存期（包括非食管腺癌的其他癌症）这一主要结局指标，中位随访时间为12.8年。随机分组时的平均年龄为63岁，71%为男性，56%患者存在长节段BE。总体而言，监测可能仅带来小至中等程度的获益，其危害被判定为微不足道，且监测措施预计可被患者接受并具备实施可行性。监测成本被评估为中等水平。实施注意事项：每3年进行1次高质量内镜检查；低危人群［如短节段（BE＜3cm）］可延长至每5年1次；75岁以上或合并严重基础病、预期寿命短者，可综合评估后停止[14]。1.2长度＜1cm的柱状上皮化生伴肠化且无瘤变不建议常规监测（推荐强度有条件，证据级别极低）柱状上皮化生食管长度＜1cm是一种在约15%接受上消化道内镜检查的人群中报道过的发现[15]。观察性研究报道，在柱状上皮化生食管长度＜1cm的患者中，肠上皮化生的患病率高达44%[16-17]。这类患者相比于终生监测所带来的负担（包括经济成本、操作风险、内镜医疗资源的占用以及患者的心理焦虑），其监测带来的获益微乎其微[16-17]。在不同内镜医师之间的诊断一致性差异较大，这增加了界定该人群的不确定性[18]。同时重点强调了初诊时内镜检查质量的重要性。由于存在漏诊已存在的隐匿性瘤变的可能性，因此决策的关键在于：初诊内镜检查是否是1次高质量的检查。如果初诊内镜检查质量存疑，可以进行1次高质量的复查，以排除隐匿性瘤变，但无需长期随访。1.3内镜检测的实施要求对于疑似或确诊为BE患者，内镜应符合高质量内镜要求，见表1。1.3.1将BE相关病变的患者，包括诊断为LGD和不典型改变（indefinite for dysplasia，IND）的患者，转诊给开展EET手术经验丰富的内镜医师，以及BE相关亚专业的病理科医师，并能为患者提供多学科诊疗服务。1.3.2BE相关异型增生或早期癌症的组织学诊断应由病理学家确认。1.3.3对于BE、IND和LGD的诊断，应由经验丰富的内镜专家在6个月内通过重复进行上消化道内镜检查来确认。同时，应首先进行大剂量的抑酸治疗，以排除常见的HGD或早期EAC。1.3.4对于确诊为LGD且选择随访监测的患者，专家组建议继续大剂量抑酸治疗，并在第1年内每6个月进行1次上消化道内镜检查，之后每年进行1次，直至异型增生的组织学分级发生变化为止。1.3.5对于IND患者，专家组建议每年进行1次内镜检查，直至异型增生的组织学分级发生变化为止。1.3.6对于经专家级病理学复核确诊为IND的患者，专家组不建议行EET。2检测技术选择2.1高清白光内镜联合染色内镜优于单纯白光内镜（推荐强度强，证据级别中等）多项RCT研究显示，联合染色内镜（如虚拟染色窄带成像技术（或醋酸染色）可显著提高异型增生及早期食管腺癌的检出率[19]。实施注意事项：①选择染色内镜方式应结合内镜医师与医疗机构的经验。②染色内镜引导下的活检应作为结构化活检方案取样的辅助手段。③内镜评估BE标准化步骤：A采用“西雅图方案”结构化活检方案包括：对所有可见病变进行靶向活检；若无上皮内瘤变病史，每2cm进行1次随机四象限活检；若有上皮内瘤变病史，则每1cm进行1次随机四象限活检；B采用“布拉格分类系统”定义巴雷特食管节段的长度；C采用“巴黎分类系统”定义巴雷特食管节段内任何可见的病变，见图2。2.2宽区经上皮取样（wide-areatransepithelialsampling，WATS-3D）作为辅助采样手段尚无明确推荐（缺乏足够循证医学证据）WATS-3D通过刷取更大面积的上皮组织，理论上可提高异型增生检出率[20]。部分研究显示其在检测LGD方面表现出一定优势，但证据多来自横断面研究，缺乏长期随访数据，且存在假阳性风险。未来需更多RCT研究以明确其临床价值。故AGA未对是否将WATS-3D作为BE患者结构化活检的辅助手段做出推荐。3生物标志物的应用3.1对于NDBE、IND或LGD的患者，是否将p53组织病理学的辅助检测手段来预测进展HGD、EAC尚无明显推荐（缺乏足够循证医学证据）尽管p53异常表达与BE进展风险相关，但其检测存在主观性强、标准化不足、假阳性率高等问题[21]。部分研究提示其可用于辅助判断不确定异型增生或提高病理一致性，但尚不足以单独用于指导治疗或调整监测策略。3.2对于NDBE、IND或LGD的患者，是否将TissueCypher组织病理学的辅助检测手段来预测进展HGD、EAC尚无明显推荐（缺乏足够循证医学证据）TissueCypher是一种组织系统病理学检测方法，该创新技术采用系统生物学手段，将组织视为一个由多个组分构成的系统，可对与BE向EAC进展相关的遗传学、免疫学、血管生成及形态学特征进行定量分析[22]。它在部分研究中显示出一定的预测能力，但其敏感性、特异性尚不理想，且存在成本高、验证数据有限等问题。未来需更多研究验证其临床实用性。4进展预防：优先质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）治疗，不推荐抗反流手术4.1推荐使用每日PPI治疗以预防BE进展（推荐强度有条件，证据级别低）多项观察性研究显示，PPI治疗可显著降低BE进展至高级别异型增生或EAC的风险。指南建议所有BE患者每日服用PPI，同时鼓励戒烟、减重等生活方式干预，以进一步降低癌变风险。虽然PPI长期使用存在一定争议，但目前证据显示其绝对风险较低，收益大于潜在危害。4.2预防BE进展，PPI治疗优于抗反流手术（推荐强度有条件，证据级别低）尽管抗反流手术在控制胃食管反流方面有效，但目前证据未显示其在预防BE癌变方面优于PPI[23]。考虑到手术风险、术后复发率及长期管理复杂性，PPI仍是首选方案。手术可作为个别症状控制不佳患者的选择，但不应作为预防癌变的首选策略。对于低级别瘤变和不确定异型增生患者，指南强调：诊断需由病理专家确认；应在6个月内由内镜专家进行重复高质量内镜检查（期间接受每日2次PPI治疗），以排除漏诊的显性HGD/EAC；低级别瘤变患者确诊后：如选择监测而非内镜根除治疗，应在第1年内每6个月复查1次，之后每年1次，直至组织学分级改变；不确定异型增生患者确诊后：不推荐内镜根除治疗，建议每年监测1次，直至组织学分级改变。综上所述，本指南在既往证据结合最近的研究数据基础上，系统地梳理了BE监测的关键问题，提出了8项具有实践指导意义的推荐意见和临床决策流程图，为临床医生提供了操作性强的管理路径。虽部分推荐证据确定性有限，仍为临床提供了明确的决策框架。相信随着技术进步与证据积累，BE管理将更会加精准、高效，真正实现“早发现、检查准、早干预、效果佳、降死亡”的目标。

5我国BE现状分析[24-27]5.1中国与欧美国家BE流行病学现状，见表2。5.2我国内镜诊断及病理现状5.2.1病理诊断一致性基层医院异型增生诊断一致性仅65%，双病理专家复核可提升至85%以上。5.2.2疑似BE的柱状上皮食管中国约40%的＜1cm柱状上皮位移为贲门型上皮，无肠上皮化生，年癌变率为0.14%～0.61%。5.2.3内镜技术覆盖率三级医院高清白光+窄带成像技术（覆盖率约60%，基层＜40%；射频消融设备覆盖率＜15%。5.2.4活检规范执行率仅30%～50%中心严格遵循Seattle协议（每2cm四象限活检），基层“重镜检、轻活检”现象突出。5.3筛查风险因素与技术应用5.3.1风险因素本土化中国强相关因素：食管裂孔疝（OR=9.68）、GERD病程＞10年、吸烟史、BMI≥28kg/cm2（而非≥30kg/cm2）。弱相关/不适用：白人种族、肥胖（BMI≥30kg/cm2）在中国风险权重低。5.3.2筛查技术分层胶囊内镜+生物标志物（如miR-21）在中国检出率约82%，患者依从性较传统内镜提升50%。基层常用：胃食管反流病评分（量表+呼气试验初筛，阳性转诊上级医院内镜精查。5.3.3炎症期筛查时机LA-B级以上食管炎抑酸治疗8～12周后复查，BE检出率从12%提升至25%。5.4监测依从性与间隔数据5.4.1随访依从性中国BE患者5年随访依从率仅41%～53%，心理负担过重占42%，失访率高达60%。5.4.2结构化监测间隔（中国适配）无异型增生短段BE：每3～5年（指南推荐），结合依从性可缩短首次至1年。无异型增生长段BE：每2～3年。LGD：消融后第1年每6个月监测1次，次年起每年1次。HGD：消融后3个月首次，随后6个月×2年，再每年1次。5.4.3AI辅助诊断价值：电子染色+AI可使早期病变检出率提升40%，基层可通过远程会诊平台使用。5.5治疗与预后数据5.5.1内镜根除治疗（EET）效果中心医院EMR+RFA：LGD逆转率90%，HGD逆转率85%，并发症率3.2%。基层医院：年手术量＜30例时并发症率升至11.5%。5.5.2PPI用药现状中国BE患者反流症状发生率62%（低于欧美85%），无症状者无需长期PPI。5.5.3术后心理干预BE患者术后焦虑发生率65%，心理干预可将5年随访依从率提升至70%以上。5.6医疗资源与管理现状5.6.1病理资源分布基层医院胃肠病理专科医生覆盖率＜30%，远程病理会诊可覆盖70%基层医院。5.6.2分级诊疗缺口三级医院：承担90%EET，年手术量≥50例的中心仅占20%。基层医院：以筛查和随访为主，EET转诊率仅35%。5.6.3患者认知水平仅51%BE患者有典型GERD症状，8.3%无症状患者通过体检发现BE。6结合我国BE检测现状的思考巴雷特食管在我国的诊疗现状可以概括为：“检出率低、规范不足、基层薄弱、技术不均”。核心的制约因素主要是：①认识和重视不足：BE与食管腺癌关联性在国内宣传不够，临床多优先处理症状而非筛查癌前病变；②操作与指控缺位：Seattle协议（每2cm四象限活检）耗时耗材，基层因成本与效率放弃系统活检；③技术与病理短板：基层缺乏特殊内镜与专业病理团队，漏诊率高达30%～50%；④随访与管理脱节：患者依从性差，基层无规范随访体系，高危病变失访率高。这不仅导致了大量早期食管腺癌被漏诊，也造成了医疗资源的浪费（如对低危人群的过度监测）。针对以上的制约因素，提升BE的检测效能，结合指南可从以下入手：①推广以指南为标准的规范化内镜评估体系包括内镜描述标准化和精准采样；②技术提高与基层能力下沉包括三级医院精准化、基层医院标准化、中心与基层医院联动病理科，优势能力互补增强；③建立标准化的风险分层——根据指南临床决策流程图指导NDBE、IND、LGD、HGD患者进入适合的诊疗方案；④医患认知与协作提升包括临床医师的规范化培训和患者宣教。提升我国巴雷特食管的检出率和管理水平，不能仅靠增加胃镜数量，而要靠结合指南和我国现状实行“规范化”“标准化”和“精准化”。需要从“看见病变”向“看懂病变”转变，利用高清内镜+染色技术+系统病理的组合拳，精准锁定高危人群，从而在食管腺癌发生前筑起最后一道防线。参考文献：[1]中华医学会病理学分会消化疾病学组筹备组.胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识[J].中华病理学杂志,2017,46(2):79.[2]CURTIUSK,RUBENSTEINJH,CHAKA,etal.ComputationalmodellingsuggeststhatBarrett’soesophagusmaybetheprecursorofalloesophagealadenocarcinomas[J].Gut,2020,70(8):1435-1440.[3]BLACKEL,OCOCKSE,DEVONSHIREG,etal.UnderstandingthemalignantpotentialofgastricmetaplasiaoftheoesophagusanditsrelevancetoBarrett’soesophagussurveillance:Individual-leveldataanalysis[J].Gut,2024,73(5):729-740.[4]NOWICKI-OSUCHK,ZHUANGL,JAMMULAS,etal.MolecularphenotypingrevealstheidentityofBarrett’sesophagusanditsmalignanttransition[J].Science,2021,373(6556):760-767.李鹏,王拥军,陈光勇,等.中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017万宁)[J].中国医刊,2017,52(9):8-19.[6]PECHO,BOLLSCHWEILERE,MANNERH,etal.Comparisonbetweenendoscopicandsurgicalresectionofmucosaltwohighvolumecenters[J].AnnSurg,2011,254(1):67-72.[7]SCHEMBREDB,HUANGJL,LINOS,etal.TreatmentofBarrett’sesophaguswithearlyneoplasia:Acomparisonofendoscopictherapyandesophagectomy[J].GastrointestEndosc,2008,67(4):595-601.[8]ZEHETNERJ,DEMEESTERSR,HAGENJA,etal.Endoscopicresectionandablationversusesophagectomyforhighgradedysplasiaandintramucosaladenocarcinoma[J].JThoracCardiovascSurg,2011,141(1):39-47.[9]RUBENSTEINJH,SAWAST,WANIS,etal.AGAclinicalpracticeguidelineonendoscopiceradicationtherapyofBarrett’sesophagusandrelatedneoplasia[J].Gastroenterology,2024,166(6):1020-1055.[10]CODIPILLYDC,CHANDARAK,SINGHS,etal.TheeffectofendoscopicsurveillanceinpatientswithBarrett’sesophagus:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Gastroenterology,2018,154(8):2068-2086,e5.[11]SIKKEMAM,DEJONGEPJ,STEYERBERGEW,etal.RiskofesophagealadenocarcinomaandmortalityinpatientswithBarrett’sesophagus:asystematicreviewandmeta-analysis[J].ClinGastroenterolHepatol,2010,8(3):235-244,quize32.[12]DESAITK,KRISHNANK,SAMALAN,etal.Theincidenceofoesophagealadenocarcinomainnon-dysplasticBarrett’soesophagus:ameta-analysis[J].Gut,2012,61(7):970-976.[13]KROEPS,LANSDORP-VOGELAARI,RUBENSTEINJH,etal.AnaccuratecancerincidenceinBarrett’sesophagus:Abestestimateusingpublisheddataandmodeling[J].Gastroenterology,2015,149(3):577-585,e4,quize14-e15.[14]OZANNEEM,SILVERER,SAINISD,etal.SurveillancecessationforBarrett’sesophagus:asurveyofgastroenterologists[J].AmJGastroenterol,2021,116(8):1730-1733.[15]WALLNERB,SYLVANA,STENLINGR,etal.TheesophagealZlineappearancecorrelatestotheprevalenceofintestinalmetaplasia[J].ScandJGastroenterol2000,35(1):17-22.[16]WANIS,WILLIAMSJL,FALKGW,etal.AnanalysisoftheGIQuICnationwidequalityregistryrevealsunnecessarysurveillanceendoscopiesinpatientswithnormalandirregularZ-lines[J].AmJGastroenterol,2020,115(11):1869-1878.[17]DICKMANR,LEVIZ,VILKINA,etal.PredictorsofspecializedintestinalmetaplasiainpatientswithanincidentalirregularZline[J].EurJGastroenterolHepatol,2010,22(2):135-138.[18]GUDANM,PARTINGTONS,VAKILN.Inter-andintraobservervariabilityinthemeasurementoflengthatendoscopy:ImplicationsforthemeasurementofBarrett’sesophagus.GastrointestEndosc,2004,59(6):655-658.[19]LONGCROFT-WHEATONG,FOGGC,CHEDGYF,etal.Afeasibilitytrialofaceticacid-targetedbiopsiesversusnontargetedquadranticbiopsiesduringBarrett’ssurveillance:theABBAtrial[J].Endoscopy,2020,52(1):29-36.[20]PATILDT,GOLDBLUMJR,LAUWERSG,etal.WATS3D:aninterobserverstudyofBarrett’sesophagus-associateddysplasiaam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