浅表软组织肿瘤超声检查与诊断专家共识

浅表软组织肿瘤超声检查与诊断专家共识一、总则1.1制定背景与目的浅表软组织肿瘤是起源于皮肤与深筋膜之间间叶组织（包括脂肪、血管、纤维、肌肉等）良恶性肿瘤的统称，具有分布广泛、种类繁多、形态复杂、临床表现各异等特点。临床实践中，绝大多数浅表软组织肿瘤为良性，但中间性或恶性肿瘤虽相对少见，若误诊、漏诊或处理不当，可能导致肿瘤复发、远处转移，严重影响患者预后。目前，浅表软组织肿瘤的主要影像学检查方法包括CT、MRI及超声检查，其中超声检查以其实时便捷、可重复性强、无辐射、高分辨率及能精准评估血流动力学等优势，已成为此类肿瘤首选的影像学检查手段。然而，当前各级医疗机构在浅表软组织超声检查的操作规范、诊断术语、报告书写等方面存在较大差异，诊断技术缺乏标准化管理，影响诊断准确性和临床诊疗一致性。为进一步提高我国浅表软组织肿瘤超声诊断的规范化、标准化水平，由中国抗癌协会肿瘤超声医学专业委员会、中国医学装备协会超声装备技术分会及天津市抗癌协会肿瘤超声医学专业委员会组织国内临床、超声、病理领域专家，结合国内外相关文献及临床实践经验，经反复讨论、函询投票，形成本共识。本共识旨在指导超声医师规范开展浅表软组织肿瘤超声检查与评估，为患者术前诊断、治疗方案制定及术后随访提供标准化超声影像依据，推动我国浅表软组织肿瘤超声诊断事业的同质化发展。1.2适用范围本共识适用于各级医疗机构从事超声诊断工作的医师，涵盖浅表软组织（皮肤、皮下脂肪层、筋膜层、肌层浅层）各类良恶性肿瘤、中间性肿瘤及类肿瘤病变的超声检查、诊断及报告书写，不适用于深部软组织（深筋膜以下、腹膜后等）肿瘤及骨组织肿瘤的超声诊断。1.3共识形成方法依据循证医学原则，以“超声、软组织、肿瘤”“病理、软组织、肿瘤”为关键词，系统检索中文文献135篇、英文文献1534篇及中文病理相关文献604篇、英文病理相关文献17657篇，筛选出高质量相关文献67篇作为参考依据。专家结合文献证据及个人临床实践经验，经多轮线上讨论形成初步推荐意见，通过函询与投票广泛征求意见（投票选项含“同意”“不同意”），最终确定纳入本共识的推荐意见，参考GRADE分级系统给出证据等级和推荐强度，确保共识的科学性、实用性和权威性。二、超声检查技术规范2.1检查前准备1.患者准备：检查前无需特殊准备，嘱患者暴露检查部位，去除局部衣物、饰品及敷料，避免遮挡病变区域；若病变位于关节附近，需配合医师完成关节屈伸等动作，以便全面显示病变范围及与周围组织的关系。2.仪器准备：选用高分辨率彩色多普勒超声仪，探头频率首选7.5~15MHz（高频探头），对于较大病变或位置较深（接近深筋膜）的病变，可联合3.5~5MHz低频探头补充扫查，确保清晰显示病变全貌及深部浸润情况。检查前调节仪器参数，包括灰阶超声的增益、焦点位置、TGC曲线，彩色多普勒超声的速度标尺（通常设置为3～5cm/s）、彩色增益及壁滤波，以获得最佳成像质量，避免伪像干扰。2.2检查操作流程1.常规灰阶超声扫查：采用多切面连续扫查方式，包括纵切面、横切面及斜切面，必要时进行动态扫查（如关节活动时）。扫查过程中，若病变表浅或突出于皮肤表面，建议使用导声垫改善图像质量；怀疑病变含有组织碎屑或浓稠液体时，可通过探头加压观察其流动性。2.测量参数规范：在病变最大切面上测量长径、短径及厚度，测量值精确到0.1cm；记录病变的位置（具体解剖部位，如头颈部、躯干、四肢）、组织层次（皮肤层、皮下脂肪层、肌间等）、形态（圆形、椭圆形、不规则形）、边界（清晰、模糊）、内部回声（以皮下非纤维分隔部分的脂肪回声为参考，分为高回声、等回声、低回声、混合回声）、后方回声（增强、衰减、无改变、混合型改变）及内部有无局灶性强回声（粗大钙化、微钙化、气体样强回声等）。3.彩色多普勒血流超声检查：观察病变内血流信号分布、丰富程度，分为无血流信号、少量血流信号、丰富血流信号，必要时加压观察血流信号变化（怀疑血管瘤时尤为重要）；若需定量评估，采用频谱多普勒测量峰值流速，调节量程、壁滤波、增益及基线等参数，确保频谱质量最优，声束与血流夹角（θ角）控制在60°以下。4.超声新技术应用：超声弹性成像（EI）及声触诊组织成像量化（VTQ）技术可辅助鉴别肿瘤良恶性，其中EI可半定量评估肿瘤组织硬度，VTQ可通过测量剪切波速度（SWV）定量评估肿瘤弹性特征，建议在常规超声检查基础上，根据病变情况合理选用；超声造影可评估病变血流灌注特点，有助于进一步明确病变性质，但目前其应用仍需进一步探索总结，暂不作为常规检查项目。2.3存图标准与质量控制1.存图要求：每例病变至少存储3幅标准图像，包括病变长轴切面、短轴切面及彩色多普勒血流声像图；若病变较大，需使用梯形扩展或宽景成像显示病变边缘及全貌；涉及弹性成像或超声造影检查时，需额外存储相应特征图像。2.质量控制标准：图像需清晰显示病变全貌及周边正常组织关系，深度、增益、聚焦调节适当，全景图像连续完整，无曲折、模糊及拼凑区域；操作过程需严格遵循本共识规范，避免漏扫、误判；报告书写需完整、规范，符合本共识相关要求。通过抽查报告附图及工作站存图，计算存图合格率、报告书写合格率及超声诊断符合率（超声诊断与病理诊断或临床最终诊断的符合比例），持续提升检查质量。三、超声诊断标准与鉴别诊断3.1总体诊断原则超声诊断需遵循“临床-影像-病理”三结合原则，结合患者年龄、病史（如病变发现时间、生长速度、有无疼痛、外伤史等）、体格检查及超声特征，综合判断病变性质，避免单纯依靠超声表现做出绝对化诊断。对于超声表现不典型、难以明确性质的病变，需提示进一步行CT、MRI检查或超声引导下穿刺活检，以病理结果作为最终诊断依据。超声医师需熟悉浅表软组织肿瘤的流行病学知识、肿瘤分类及病理特点，灵活应用多种探头频率及检查技术，规范使用诊断术语，确保诊断的准确性和一致性（专家投票同意率100%）。3.2良性肿瘤超声特征绝大多数浅表良性软组织肿瘤具有典型超声特征，结合病理类型可做出倾向性诊断（专家投票同意率100%），常见类型及特征如下：1.脂肪瘤：最常见的浅表良性软组织肿瘤，多位于皮下脂肪层，少数位于肌间。超声表现为边界清晰、形态规则（多为椭圆形），内部回声均匀，与周围脂肪组织回声相近或略高，后方回声无明显改变，彩色多普勒血流检查多无血流信号或仅见少量血流信号；较大脂肪瘤可压迫周围组织，但无浸润表现。2.血管瘤：好发于婴幼儿及青少年，可位于皮肤层、皮下脂肪层，部分累及肌层。超声表现多样，取决于病变类型及大小：婴幼儿血管瘤多为边界较清晰的低回声肿块，形态不规则，内部回声不均匀，可见散在点状强回声（静脉石），彩色多普勒血流信号丰富，可探及高速动脉血流；成人血管瘤多为混合回声，可见扩张的血管腔，加压后血流信号有变化。3.神经纤维瘤：多沿神经走行分布，可单发或多发（神经纤维瘤病）。超声表现为边界清晰、形态规则的低回声肿块，多为椭圆形，内部回声均匀，后方回声无衰减，彩色多普勒血流检查可见少量血流信号，压迫肿块时患者可能出现放射性疼痛。需注意，对于Ⅰ型纤维瘤病，仅建议根据超声表现提示神经纤维瘤可能，不做出临床确诊（专家投票同意率96%）。4.表皮样囊肿：多位于皮肤层或皮下脂肪层，边界清晰，形态规则（圆形或椭圆形），内部多为低回声或混合回声，可见裂隙样无回声区，后方回声无明显改变，彩色多普勒血流检查无血流信号，探头加压时无流动性，合并感染时内部回声不均匀，周围可出现炎性水肿带。3.3恶性肿瘤超声特征浅表软组织恶性肿瘤（软组织肉瘤）超声表现多具有侵袭性特征，需综合分析超声表现，结合临床表现做出提示，不建议进行具体病理种类提示（专家投票同意率96%），核心特征如下：1.形态与边界：多为不规则形，边界模糊，与周围正常组织分界不清，部分可出现“蟹足样”浸润，侵犯周围肌肉、筋膜等组织。2.内部回声：多为不均匀低回声，可出现坏死、液化所致的无回声区，部分可见不规则钙化（多为恶性肿瘤出血坏死后继发形成），回声杂乱无规律。3.血流信号：彩色多普勒血流检查多表现为丰富血流信号，血流分布紊乱，可探及高速高阻动脉血流频谱；VTQ检查显示SWV值明显高于良性肿瘤（以2.995m/s为诊断阈值时，鉴别良恶性的灵敏度92.3%、特异度90.2%）。4.其他特征：部分恶性肿瘤可出现局部皮肤增厚、浸润，或伴有区域淋巴结肿大（提示可能存在淋巴转移）；位于筋膜深部的肿瘤，恶性概率及生物学侵袭性远高于浅表肿瘤，需重点评估病变深度及周围组织侵犯情况。3.4中间性肿瘤超声特征中间性肿瘤（交界性肿瘤）超声表现介于良恶性之间，多为边界较清晰但形态欠规则，内部回声不均匀，彩色多普勒血流信号中等，部分可出现局部浸润表现。大部分中间性肿瘤不建议进行具体病理种类提示，仅少数典型病例可结合临床表现及病史进行相应病理提示（专家投票同意率97%）；其中，血管瘤和脉管畸形目前尚缺乏足以形成专家共识的统一超声诊断标准（专家投票同意率97%），需结合其他检查进一步明确诊断。3.5常见病变鉴别诊断要点1.囊性与实性病变鉴别：超声可轻松区分绝大部分囊性与实性病变，囊性病变多为无回声或低回声，边界清晰，内部回声均匀，探头加压可能出现流动性，彩色多普勒血流检查无血流信号；实性病变多为低回声、等回声或混合回声，部分可探及血流信号，结合弹性成像可进一步鉴别。需注意，部分囊性病变（如表皮样囊肿、钙化性滑囊炎）内部回声并非纯无回声，需结合多切面扫查及临床病史鉴别。2.良恶性肿瘤鉴别：核心鉴别点包括边界、形态、内部回声、血流信号及生长速度，良性肿瘤多边界清晰、形态规则、内部回声均匀、血流信号少或无、生长缓慢；恶性肿瘤多边界模糊、形态不规则、内部回声不均匀、血流信号丰富、短期内生长迅速。超声弹性成像与常规超声联合应用，可显著提高鉴别诊断的灵敏度（84.6%）、特异度（94.1%）及准确率（92.2%）。3.深浅层次判断：超声能够清晰显示病变所在组织层次，对于判断病变性质具有重要意义。浅表病变多位于皮肤层、皮下脂肪层或筋膜层以上，恶性概率较低；深部病变多累及肌层或筋膜层以下，即使表现为良性特征，仍需警惕潜在恶性可能。通过联合应用高频与低频探头，可准确评估病变深度及其与周围组织的关系。4.炎性与肿瘤性病变鉴别：炎性病变多表现为边界模糊、形态不规则的低回声区，内部回声不均匀，可伴有周围组织水肿