医疗费病种控制方法

医疗费病种控制方法

社会对医院的期望是“看好病，少花钱”。过去，人们都强调医院“看好病”的质量责任，研究和开发了很多医疗质量管理和评价系统，但对医院“少花钱”这一经济责任却未予以重视。我国医院管理著作中，也都没有涉及医院费用控制的论述，用于监测医院费用行为的只有“出院费用”及其衍生指标。这一类指标评价医院医疗费用并不合适。因为出院费用的高低既可能是医院行为倾向（如过多使用诊断技术和药物，不必要地拖延出院时间）的结果，也可能是非医院所能控制的因素（如重病病人多、高费用病种多）的结果。所以，我们有必要建立既能保证医疗质量，又能控制医疗费用的管理体系。医院病种管理方法就是满足上述要求的医院管理体系。

一、概述

医院接受的病人可以根据其临床过程的一致性和服务要求的一致性进行分类，同种类病人如果人口学特征一致，得到同样的治疗效果，无论何时经何家医院治疗，其医疗成本和收费应当一致。如果出现明显差异，就可以判断是医院倾向性行为（如过多地使用诊断技术和药物，不必要地拖延出院时间）造成的，并可通过追溯病种的临床过程寻求差异发生的原因，制定改进工作的计划。

医疗费病种控制（DRG）方法就是以病种为对象进行医院信息的收集、存贮、处理，并运用这些信息对医疗活动的质量结果和费用结果进行历史的（医院前后期的）比较，或医院间的比较评价，进而根据上述管理信息进行以病种为对象的计划、组织及控制等管理活动。本文将参照国外有关理论，对这一管理系统的关键元素、结构、功能进行探讨。

二、医疗费病种控制方法系统分析

医疗费病种控制方法的基础工作是根据病人临床过程的一致性和医疗服务要求的一致性将病人分成病种，一致性程度的高低决定这种管理方法的准确性和有效性。决定这种一致性的变量很多，主要是病人疾病的类别、病情的轻重两大变量；病人的性别、年龄等人口学变量也影响这种一致性，但影响甚微。医疗费病种控制方法主要功能有以下四大内容。

（一）医院病人分类

医院病人分类有三种：

1．根据诊断分类：典型代表是60年代初期和70年代中期由耶鲁大学医学院所研究开发的诊断分类小组，这一系统是按病人消耗卫生资源的一致性将病人分成467个诊断小组，美国医院医疗费病种控制方法的研究者所采用的病人分类系统就是这一种。与之相似的分类法有直接根据国际疾病分类确定的病人分类系统（ICD—9—LISTA），这一系统是美国职业标准评审组织1978年为评价医院资源利用情况而确立的。

2．根据病情状况分类：即评分法（Score）和疾病分级（DiseaseStaging）法。这种方法简单地将病人分成几个病情组，如将病人分成四大类：一、二、三、四级或轻、中、重、临终前。此法多用于医疗质量评价。

3．通过计算结果对病人进行分类：这种方法是根据病人的死亡危险性进行分类。这种分类方法多用于科研。我国现在使用的疾病分类参照本不一，有使用《国际疾病分类》，有使用《疾病分类和手术分类名称》的，还有各医院医生习惯的诊断命名。显然，国内没有统一的病人分类系统，给建立病种管理系统带来一定困难。

（二）病情与转归测量

决定医院资源消耗量的另一变量是病人病情。据研究表明，36％的诊断组（DRG）中，卫生资源利用差异的50％是由于病情差异造成的，因此在病种分析时必须考虑病情。关于病情测量方法前面已介绍了两种（评分法和病情分级），下面再介绍两种较为精确的方法。

1．急性生理和一般健康状况评价系统

这一系统包括两个部分：第一部分为急性生理状态评分（APS），测量病人急性表现的轻重程度，典型的APS是十二个生理变量偏离正常值的累积分；第二部分为一般健康状况评分，评分方法与兰德公司（Rand）和Rosser等人评分法一致，一般按活动是否受限或意识是否消失打分。这一系统也给其他变量（与治疗质量和费用结果有关的变量）打分，如年龄打分。其病情指数是加权或不加权平均分或总和分，亦可是回归后求得的死亡危险性。这一系统广泛应用于医疗质量分析和疾病后分析，研究者可以根据自己的目的和研究对象的特点改制变通形式，如急性阑尾炎只考虑急性生理状况（APS）即可。

2．疾病严重程度指数

这一方法是HornSD等人开发的，他们用这一方法分析了不同医院诊断组（DRG）的病情差异及对美国政府制定的预付制度（PPS）的影响。这一系统也是由经过培训的打分员，根据病历对病人的7个测度按4分制打分（见附表）。求得病情指数的方式有两种，一是由打分员根据7个测度的打分情况仍以4分制给定病情指数，二是对7项得分累积或加权平均。

转归指数的测定依病情测量方法而定，如我国通常采用轻、中、重、危4个病情级，同时采用治愈、好转、未愈、死亡4个转归级。

由于没有完全能符合客观病情与转归的测定方法，所以其一致性还依赖于现场过程的严谨和完整。国内在建立病种管理方法时，还要充分考虑其可行性、成本，选用时还要权衡简单、准确两原则。

（三）医疗费病种控制信息系统

医疗费病种控制方法的特征是组织针对病种医疗质量、成本一费用的管理信息系统，这一信息系统与广泛讨论和医院使用的管理信息系统原则和方法相同。医疗费病种控制信息系统有两种形式：计算机辅助的系统和人工统计系统。其基本模型相同。见附图。

1．计算机辅助病种管理系统

1）数据库：医疗费病种控制信息系统有三个基本数据单元。（1）病历摘要系统：按规定的格式和内容摘录有关病历内容。（2）病人帐单系统：摘录病人人口学特征、由谁负担医疗费、住院时间、住院费用。（3）医院每项服务成本记录：处理成本信息的方法有两种、逐项服务记录成本或用收费——成本比。用收费成本比可简化成本信息过程，但有人认为这一方法不可靠。

2）系统报告：（1）系统说明报告：说明系统编码、数据目录等。（2）系统控制报告：说明系统完整性，可靠性。③管理信息报告：向管理者、医务人员提供病种诊疗的质量结果和费用结果，并根据使用者的要求，提供各种分析报告。

2．人工统计病种管理信息系统

人工统计是对部分病种进行质量结果和费用结果统计，即所谓示踪病种方法。选择这些病种的原则是：1．易于诊断；2．占住院病人比例大；3．对治疗的反应灵敏；4．临床过程和服务要求有较高的一致性。

（四）医疗费病种控制系统报告内容

医疗费病种控制信息系统是医院管理信息系统的一部分，主要提供、评价与管理医疗质量和医疗费用有关的信息。其内容有：

1．医疗费病种控制结果报告：1）病种数；2）病种病人数及特征分布；3）病种入出院诊断符合率、术前与术后诊断符合率等；4）病种治愈率、好转率、病死率；5）病种住院天数、术后住院天数；6）病种住院费用、费用主要构成；7）病种成本、成本构成；8）病种利润；9）病种无菌手术感染率；10）病种诊疗事故发生率；等等。

对各病种上述指标作出汇总后，可求出科室病种及医院病种组的上述指标值。

2．比较分析

1）对上述诸指标进行同期医院间的比较；2）对上述指标的医院前后期比较和时间序列进行分析；3）回答上述指标各种有关的问题，检索和查询各种特殊情况，与病案管理系统相配合对病种临床过程进行回顾性检查，查找失误原因以改进工作的关键环节。

三、医疗费病种控制方法的评价

传统的医院管理信息系统所提供的诊断符合率、治愈率、住院天数、住院费用，其信息效率很差。首先是可比性差，质量和费用指标进行医院间或医院前后期比较时，指标值的