上海市社区慢性病健康管理工作规范-慢性病综合防治（2025年版）

上海市社区健康管理工作规范 ——慢性病综合防治（2025年版）2025年10月目录前言 附件33社区慢性病健康管理评价指标序号指标定义计算公式子指标1慢性病健康管理人数完成慢性病健康管理信息登记纳入管理的人数完成慢性病健康管理信息登记纳入管理的人数总人群、一般风险人群、高风险人群（高血压易患、糖尿病高危、血脂检测重点人群、慢阻肺病高危、常见癌症高危、脑卒中高危）、疾病人群（高血压、糖尿病前期、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、癌症）2慢性病综合风险评估率慢性病健康管理人群中按要求定期完成慢性病综合风险评估的比例近一年完成慢性病综合风险评估的管理对象人数/目标人群数×100%高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、慢阻肺病、常见癌症3慢性病筛查人数接受慢性病筛查的人数高血压、糖尿病、高脂血症、慢阻肺病、常见癌症4糖尿病前期患者年诊断率年初管理的糖尿病前期患者总人数中按要求完成年诊断的比例按要求完成年诊断的糖尿病前期患者人数/年初管理的糖尿病前期患者总人数×100%5常见癌症临床筛查检查参与率（分癌种）常见癌症筛查当年度高风险对象接受临床筛查检查的比例当年度某癌种高风险对象接受临床筛查检查的人数/当年度某癌种高风险对象总数×100%6癌症筛查早诊率（分癌种）当年度筛查对象检出癌前期病变及癌症人数所占的比例（当年度某癌种筛查检出癌前期病变+癌症人数）/当年度某癌种筛查总人数×100%7癌症筛查早期比例（分癌种）当年度筛查对象检出癌症中早期癌症所占的比例当年度某癌种筛查检出早期癌症人数/当年度某癌种筛查检出癌症总人数×100%8癌症筛查治疗率（分癌种）当年度筛查对象检出癌前期病变和癌症病例中实际治疗人数占病例数的比例当年度某癌种筛查检出癌前期病变和癌症病例实际治疗人数/当年度某癌种筛查检出癌前期病变和癌症病例总人数×100%9慢性病患者规范管理率管理的慢性病人数中按要求进行健康管理的比例按照要求进行慢性病健康管理的人数/管理慢性病人数×100%高血压易患、高血压患者、糖尿病前期、2型糖尿病患者、高脂血症患者、慢阻肺病患者、慢阻肺病患者、肿瘤患者、10糖尿病患者糖化血红蛋白检测率年内管理的糖尿病患者中当年检测过糖化血红蛋白的比例年内检测过糖化血红蛋白的糖尿病患者人数/年内管理糖尿病患者人数×100%11高脂血症规范管理对象血LDL-C控制率年内规范管理对象血LDL－C控制合格的比例年内规范管理的高脂血症对象中血LDL-C控制合格人数/高脂血症规范人数×100%12慢性病管理对象标准化服务比例慢性病管理对象中接受标准化服务的比例接受标准化服务的对象人数/慢性病管理对象人数×100%血压、血糖、身高体重、腰臀围、肺功能检测、AI语音随访13糖尿病患者糖化血红蛋白达标率年内管理的糖尿病患者中，糖化血红蛋白最近一次检测达标人数占检测人数的比例年内管理的糖尿病患者糖化血红蛋白最近一次检测达标的人数/检测人数×100%14糖尿病患者血糖控制率年内管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例年内管理的糖尿病患者血糖控制合格人数/年内管理糖尿病患者人数15糖尿病患者血糖标准化测量控制率年内管理的糖尿病患者中血糖标准化测量控制合格的比例年内管理的糖尿病患者血糖标准化测量控制合格人数/年内管理糖尿病患者人数×100%16高血压患者血压控制率年内管理的高血压患者中血压控制合格的比例年内管理的高血压患者中血压控制合格人数/高血压管理人数×100%17高血压患者血压标准化测量控制率年内管理的高血压患者中血压标准化测量控制合格的比例年内管理的高血压患者中血压标准化测量控制合格人数/高血压管理人数×100%18糖尿病患者并发症检查率已管理的糖尿病患者中年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的人数所占比例年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的糖尿病患者人数/已管理的糖尿病患者人数×100%19慢性病患者并发症发生率年内管理的慢性病患者中发生并发症的比例年内新发生并发症的患者人数/年内管理的慢性病患者人数×100%20慢性病患者心脑血管事件发生率慢性病患者心脑血管事件发生率年内新发生心脑血管事件的患者人数/年内管理的慢性病患者人数×100%21慢性病患者住院率社区管理的慢性病患者中年内发生1次及以上因慢性病住院的比例年内发生1次及以上因慢性病住院的比例/年内管理的