医院病历质量检查评分标准2024版

医院病历质量检查评分标准2024版前言病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，亦是医院管理水平、医师业务能力及医疗服务内涵的综合体现。为进一步规范医疗行为，提升病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医院精细化管理与持续改进，特修订本《医院病历质量检查评分标准（2024版）》（以下简称“本标准”）。本标准依据国家卫生健康委员会最新颁布的《病历书写基本规范》及相关法律法规，结合当前医疗质量管理的新要求与实践中反馈的共性问题，在既往版本基础上进行优化与完善。旨在通过科学、客观、可操作的评价体系，引导临床医师高度重视病历书写，确保病历内容的客观、真实、准确、及时、完整与规范。本标准适用于本院所有临床科室住院病历及门（急）诊留观病历的质量检查与评价。各科室应组织全体医务人员认真学习，严格执行，并以此为契机，全面提升病历内涵质量。一、病历规范性（总分XX分）病历的规范性是其作为法律文书和医疗档案的基础，要求格式统一、项目齐全、字迹清晰、签名规范。1.1基本要求（XX分）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹清楚、工整，不得潦草、涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期，保留原记录清晰可辨。不符合要求的，每处扣X分。病历各项记录均应注明年、月、日，必要时注明时间，采用24小时制记录。日期记录不规范或遗漏的，每处扣X分。使用规范的医学术语，文字通顺，用词准确，语句简练，标点正确。避免使用非医学专业术语或模糊不清的表述。发现明显用语不当或语句不通顺影响理解的，每处扣X分。1.2文书格式（XX分）住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等各类文书应符合国家及本院规定的统一格式和书写要求。格式不符合要求的，每项扣X分。页眉、页脚信息完整，包括患者姓名、住院号、页码等。缺失或错误的，每处扣X分。1.3签名规范（XX分）各项记录均需有执行医师亲笔签名并注明日期（具体到分钟），进修医师、实习医师书写的病历需经上级医师审阅并签名。未签名或签名不清晰、不规范的，每处扣X分。辅助检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书等重要医疗文书，医师、技师、患者或其授权家属签名齐全、规范。签名缺失或不规范的，每处扣X分。二、病历完整性（总分XX分）病历的完整性要求记录患者从入院到出院（或死亡）的整个医疗过程的全部重要信息，无重要项目缺失。2.1入院记录（XX分）一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等完整无缺。每缺失一项扣X分。主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字。不符合要求或缺失的，扣X分。现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（应注明医院名称、检查结果、诊断及用药情况）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。内容不完整或关键信息缺失的，酌情扣X-X分。既往史：系统回顾既往健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录不完整或遗漏重要信息的，酌情扣X分。个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者病情及年龄、性别等因素，记录完整、准确。针对性不强或重要信息缺失的，酌情扣X分。体格检查：一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等检查项目齐全，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录准确。遗漏重要系统检查或阳性体征描述不清的，每处扣X分。辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果（包括实验室检查、影像学检查、心电图等）及检查日期、机构完整记录。重要辅助检查结果未记录的，每项扣X分。初步诊断：诊断名称规范，符合ICD编码要求，主次分明，有明确的诊断依据。诊断不规范或缺失诊断依据简述的，扣X分。诊断依据：简明扼要列出支持初步诊断的主要症状、体征及辅助检查结果。缺失或过于简单的，扣X分。鉴别诊断：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，与可能的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。缺失或鉴别思路不清晰的，扣X分。诊疗计划：包括拟进行的检查项目、治疗原则和具体措施（如药物治疗、手术治疗、护理级别等）。内容不具体或缺乏针对性的，扣X分。2.2病程记录（XX分）首次病程记录：入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。未按时完成或内容不完整的，扣X分。日常病程记录：根据病情变化及时记录，病危患者随时记录，至少每小时一次；病重患者至少每2日一次；病情稳定患者至少每3日一次。记录频次不足或未记录病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整及理由的，每处扣X分。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录于入院48小时内完成，内容包括查房医师的分析意见、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案调整等。科主任或副主任医师查房记录根据病情需要及时完成。缺失或内容不完整的，扣X分。疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录（术后24小时内完成）、麻醉记录、术后病程记录、转入（出）记录、阶段小结、抢救记录等专项记录完整、及时、规范。缺失或不符合要求的，每项扣X分。2.3出院（死亡）记录（XX分）出院记录：内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（用药、休息、饮食、康复指导、复诊时间等）、医师签名。项目不全或医嘱不明确的，每处扣X分。死亡记录：内容包括入院日期、死亡日期及时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情恶化的过程及抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。抢救记录应另立专页详细记录。项目不全或关键信息缺失的，每处扣X分。2.4其他重要记录及文书（XX分）护理记录（体温单、护理记录单等）完整、规范，能反映患者病情变化及护理措施落实情况。各种知情同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危（重）通知书等）签署完整、规范，内容告知充分。辅助检查报告单（检验、检查）及时粘贴，项目完整，无遗漏。三、病历准确性（总分XX分）病历的准确性要求记录内容真实、客观，与患者实际情况及检查结果相符，诊断依据充分，治疗方案合理。3.1记录真实性（XX分）病历记录的内容必须真实反映患者的病情、检查结果和诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐匿。发现与事实明显不符的记录，每处扣X分，情节严重者按医疗差错处理。引用辅助检查结果准确无误，与报告单一致。引用错误的，每处扣X分。3.2诊断准确性（XX分）诊断名称规范，符合国际疾病分类标准。主要诊断选择正确，次要诊断齐全。诊断错误或主要诊断选择不当的，扣X分。诊断依据充分，能够支持所下诊断。缺乏关键诊断依据的，扣X分。3.3治疗记录准确性（XX分）药物名称、剂量、用法、频次、给药途径记录准确无误，与医嘱一致。记录错误的，每处扣X分。手术名称、方式、术中所见、术后处理记录准确。记录错误或遗漏重要信息的，扣X分。四、病历逻辑性（总分XX分）病历的逻辑性要求病情描述、诊断、鉴别诊断、治疗计划及病程记录之间具有内在联系，条理清晰，论证合理。4.1病情描述与诊断的一致性（XX分）主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果应能共同支持初步诊断和出院诊断。存在明显矛盾或无法解释的，每处扣X分。4.2诊断与鉴别诊断的逻辑性（XX分）鉴别诊断应针对主要诊断进行，列出的鉴别疾病有针对性，鉴别要点清晰，能够排除或支持某种诊断。鉴别诊断缺乏逻辑性或针对性不强的，扣X分。4.3诊疗计划与病情的符合性（XX分）诊疗计划应根据患者的病情、诊断及当时的医疗条件制定，具有针对性和可行性。计划与病情不符或缺乏合理性的，扣X分。病程记录中对病情变化的分析、诊断的修正、治疗方案的调整应有充分理由和依据，逻辑清晰。分析论证不清的，每处扣X分。五、病历时效性（总分XX分）病历的时效性要求各项记录在规定时间内完成，确保医疗行为的可追溯性和连续性。5.1记录完成时限（XX分）入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。未按时完成的，每项扣X分。手术记录应于术后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。未按时完成的，每项扣X分。日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等按规定时限完成。未按时完成的，每处扣X分。5.2医疗行为与记录的同步性（XX分）诊疗措施（如医嘱、手术、特殊检查/治疗）执行后应及时记录。重要医疗行为无相应记录或记录严重滞后的，每处扣X分。六、病历内涵质量与医疗核心制度落实（总分XX分）病历内涵质量体现了医疗质量管理的深度，反映了核心制度的落实情况和医师的临床思维能力。6.1三级查房制度落实（XX分）病历中应体现主治医师、副主任医师（或主任医师）的查房意见，上级医师对诊断、治疗的指导作用明确。查房记录不规范或未能体现三级查房核心内涵的，扣X分。6.2会诊制度落实（XX分）会诊申请单填写规范，会诊意见记录完整，对会诊意见的执行情况有追踪记录。会诊流程不规范或记录不全的，每处扣X分。6.3疑难病例讨论制度落实（XX分）疑难病例讨论记录规范，有主持人、参加人员、讨论意见、总结意见及执行情况。记录不全或未体现讨论价值的，扣X分。6.4知情同意制度落实（XX分）各种知情同意书内容完整，充分告知患者病情、医疗措施、风险、替代方案等，患者或其授权人理解并签署意见。告知不充分或记录不完整的，每处扣X分。6.5临床思维与医疗决策记录（XX分）病程记录中能体现医师对病情的动态观察、分析判断和医疗决策过程，对治疗效果的评估和调整依据充分。缺乏深入分析或决策依据不足的，酌情扣X分。对药物不良反应、并发症等不良事件有观察、记录和处理。未记录或处理不当的，每处扣X分。七、评分说明1.本标准总分设定为XXX分。根据得分情况，将病历质量分为优秀（≥XX分）、合格（XX分-XX分）、不合格（<XX分）三个等级。2.检查中发现的重大缺陷（如伪造病历、关键信息缺失导致严重医疗安全隐患等），可直接判定为不合格病历，并按医院相关规定处理。3.