2024版侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识

2024版侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识一、前言侵袭性肺真菌病（InvasivePulmonaryFungalDiseases，IPFD）是指真菌侵入肺部组织、血液及其他器官引起的感染性疾病，近年来随着造血干细胞移植、实体器官移植、恶性肿瘤化疗、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用，以及艾滋病患者数量的增加，IPFD的发病率呈显著上升趋势。由于IPFD的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，误诊率及病死率较高，为进一步规范IPFD的临床诊断流程，提高诊断准确性，特制定本共识。二、术语与定义（一）侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯肺部组织导致的感染，包括原发性和继发性感染，可进一步引起血行播散至全身其他器官。（二）确诊、临床诊断及拟诊IPFD1.确诊IPFD：宿主组织病理学或细胞学检查发现真菌菌丝/孢子，或无菌部位标本（如血液、脑脊液、胸腔积液）真菌培养阳性；2.临床诊断IPFD：同时具备宿主高危因素、临床特征及微生物学证据（非确诊级）；3.拟诊IPFD：具备宿主高危因素及临床特征，或宿主高危因素及微生物学证据（非确诊级）。（三）常见致病真菌丝状真菌：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、毛霉、根霉、犁头霉等；酵母菌：白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、隐球菌等；其他：肺孢子菌、马尔尼菲篮状菌等。三、诊断路径总体原则IPFD的诊断需遵循“早期、综合、个体化”原则，结合宿主高危因素、临床特征、影像学表现、微生物学检查及组织病理学结果进行分层诊断，以指导临床治疗决策。四、不同类型IPFD的诊断路径（一）侵袭性肺曲霉病（InvasivePulmonaryAspergillosis，IPA）1.宿主高危因素血液系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏（<500/μL）持续≥7天；接受造血干细胞移植或实体器官移植后使用免疫抑制剂；长期（≥2周）使用糖皮质激素（泼尼松等效剂量≥20mg/d）；慢性阻塞性肺疾病、肺结核等慢性肺部疾病基础上合并免疫功能低下；糖尿病酮症酸中毒、慢性肾功能不全等基础疾病。2.临床特征发热：抗生素治疗无效的持续性发热，部分患者可无发热（尤其重度免疫抑制者）；呼吸道症状：咳嗽、咳痰（可呈黏液脓性或血痰）、胸痛、咯血，严重者可出现呼吸困难；肺外表现：可出现中枢神经系统感染（头痛、呕吐、意识障碍）、皮肤损害（结节、溃疡）等血行播散症状。3.影像学表现早期：单发或多发结节影、斑片浸润影，可伴随“晕轮征”（结节周围磨玻璃影）；进展期：结节/肿块内出现空洞，伴随“空气新月征”；晚期：弥漫性肺浸润影，可出现胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。4.微生物学检查血清学检测：半乳甘露聚糖抗原（GM试验）连续2次阳性（截断值≥0.5），或β-1,3-D-葡聚糖抗原（G试验）阳性（截断值≥60pg/mL）；呼吸道标本：痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）直接镜检发现曲霉菌丝，或真菌培养阳性；BALFGM试验阳性（截断值≥1.0）；分子生物学：呼吸道标本或血液中曲霉核酸PCR检测阳性。5.诊断标准诊断分层诊断标准确诊IPA肺组织病理检查发现曲霉菌丝，或无菌部位（血液、脑脊液）真菌培养/核酸检测阳性临床诊断IPA宿主高危因素+临床特征+≥1项微生物学证据（GM/G试验、呼吸道标本镜检/培养/PCR阳性）拟诊IPA宿主高危因素+临床特征，或宿主高危因素+≥1项微生物学证据（二）肺念珠菌病（PulmonaryCandidiasis）1.宿主高危因素腹部外科手术、留置中心静脉导管、全胃肠外营养；长期（≥7天）使用广谱抗生素；糖皮质激素或免疫抑制剂使用史；糖尿病、慢性肾功能不全、肝硬化等基础疾病；ICU住院时间≥7天，机械通气≥3天。2.临床特征发热：多为低中度发热，抗生素治疗无效；呼吸道症状：咳嗽、咳白色黏痰或脓痰，部分患者可出现胸痛、呼吸困难；全身症状：乏力、纳差，严重者可出现感染性休克。3.影像学表现非特异性：斑片状浸润影、结节影、实变影，可累及单侧或双侧肺叶；进展期：可出现弥漫性肺浸润影、胸腔积液，偶见空洞形成。4.微生物学检查血清学检测：G试验阳性，念珠菌特异性抗原（如甘露聚糖抗原）阳性；呼吸道标本：痰或BALF培养连续2次以上念珠菌阳性，且镜检发现芽生孢子及假菌丝；血液标本：血培养念珠菌阳性（提示血行播散性念珠菌病合并肺部受累）。5.诊断标准诊断分层诊断标准确诊肺念珠菌病肺组织病理检查发现念珠菌芽生孢子及假菌丝，或血培养念珠菌阳性+肺部影像学异常临床诊断肺念珠菌病宿主高危因素+临床特征+呼吸道标本念珠菌培养阳性+G试验阳性拟诊肺念珠菌病宿主高危因素+临床特征+呼吸道标本念珠菌培养阳性（三）肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis）1.宿主高危因素HIV感染（CD4+T淋巴细胞计数<200/μL）；糖皮质激素或免疫抑制剂使用史；恶性肿瘤、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全等基础疾病；实体器官移植术后。2.临床特征无症状：约20%患者无明显症状，仅在体检时发现肺部结节/肿块；呼吸道症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛，偶有咯血；中枢神经系统受累：头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征（多见于HIV感染患者）。3.影像学表现孤立性或多发性结节/肿块影：边界清晰，可伴随毛刺征、分叶征，易误诊为肺癌；斑片浸润影：多见于免疫功能严重低下患者，可伴随空洞形成；弥漫性肺间质病变：少见，主要见于晚期播散性感染。4.微生物学检查血清学检测：血清或脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验（LA）阳性，或隐球菌荚膜多糖抗原胶体金试验阳性；标本镜检：痰、BALF或脑脊液墨汁染色发现隐球菌；真菌培养：痰、BALF、脑脊液或血液培养分离出新型隐球菌。5.诊断标准诊断分层诊断标准确诊肺隐球菌病肺组织病理检查发现隐球菌，或无菌部位（脑脊液、血液）隐球菌培养/抗原检测阳性+肺部影像学异常临床诊断肺隐球菌病宿主高危因素+临床特征+肺部影像学异常+血清隐球菌抗原阳性拟诊肺隐球菌病宿主高危因素+肺部影像学异常，或临床特征+肺部影像学异常+呼吸道标本隐球菌镜检/培养阳性（四）侵袭性肺毛霉病（InvasivePulmonaryMucormycosis）1.宿主高危因素糖尿病酮症酸中毒；中性粒细胞缺乏（<500/μL）；实体器官移植或造血干细胞移植术后；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或铁螯合剂；重度营养不良、烧伤、创伤。2.临床特征发热：持续性高热，抗生素治疗无效；呼吸道症状：咳嗽、咯血（可为大咯血，危及生命）、胸痛、呼吸困难；鼻窦-眼眶受累：鼻塞、流涕、眶周疼痛、眼球突出、视力下降；全身播散：可出现皮肤坏死、中枢神经系统感染、胃肠道穿孔等表现。3.影像学表现早期：单发或多发结节影、斑片浸润影，可伴随“反晕轮征”（病灶周围环形实变影）；进展期：结节/肿块内出现空洞，可累及纵隔、胸壁，出现纵隔增宽、肋骨破坏；晚期：弥漫性肺浸润影，伴随胸腔积液。4.微生物学检查直接镜检：痰、BALF或组织标本直接镜检发现宽大、无分隔的菌丝，呈直角分支；真菌培养：标本培养分离出毛霉、根霉或犁头霉（阳性率约30%）；分子生物学：标本中毛霉核酸PCR检测阳性。5.诊断标准诊断分层诊断标准确诊肺毛霉病肺组织病理检查发现毛霉菌丝，或无菌部位（血液、脑脊液）毛霉培养/核酸检测阳性临床诊断肺毛霉病宿主高危因素+临床特征+肺部影像学异常+≥1项微生物学证据（镜检/培养/PCR阳性）拟诊肺毛霉病宿主高危因素+临床特征+肺部影像学异常五、IPFD诊断流程总结第一步：评估宿主高危因素，对存在免疫抑制、基础疾病或特殊治疗史的患者，警惕IPFD可能；第二步：结合临床症状与影像学表现，初步判断真菌类型（如曲霉病的晕轮征、毛霉病的反晕轮征）；第三步：完善微生物学检查，包括血清学（GM/G试验、隐球菌抗原）、呼吸道标本镜检/培养/PCR、血培养等；第四步：分层诊断，区分确诊、临床诊断及拟诊IPFD，对于拟诊患者密切观察病情变化，动态复查影像学及微生物学指标；第五步：根据诊断