2024版糖尿病患者血管管理中国专家共识

2024版糖尿病患者血管管理中国专家共识一、前言糖尿病是全球范围内的重大公共卫生问题，我国成人糖尿病患病率已高达11.2%，且呈逐年上升趋势。血管并发症是糖尿病患者致残、致死的主要原因，涵盖大血管病变（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）和微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变），严重影响患者生活质量并加重社会医疗负担。为进一步规范我国糖尿病患者血管并发症的筛查、评估与管理，由国内内分泌科、心血管内科、神经内科、肾内科等多学科专家共同制定本共识，旨在基于最新循证医学证据，为临床医师提供科学、实用的血管管理策略。二、糖尿病血管损伤的流行病学特征（一）大血管病变流行病学约70%~80%的糖尿病患者死于大血管并发症。在我国，糖尿病患者冠心病的患病率较非糖尿病人群高2~4倍，脑卒中患病率高3~5倍，外周动脉疾病（PAD）患病率可达23.8%，其中下肢动脉病变（LEAD）最为常见，严重者可导致截肢，截肢风险较非糖尿病人群高10~20倍。此外，糖尿病患者大血管病变发病年龄更早，病变进展更快，多支血管受累比例更高，预后更差。（二）微血管病变流行病学糖尿病肾病（DKD）是我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因，约20%~40%的糖尿病患者会进展为DKD，其中10%~20%将发展为终末期肾病（ESRD）。糖尿病视网膜病变（DR）是工作年龄人群失明的首要原因，病程≥10年的糖尿病患者DR患病率可达60%以上，其中增殖性视网膜病变（PDR）可导致严重视力丧失。糖尿病周围神经病变（DPN）患病率高达50%，可引发足部溃疡、感染等并发症，进一步增加截肢风险。三、糖尿病血管损伤的病理生理机制（一）高血糖的直接损伤作用长期高血糖可通过多种途径损伤血管内皮细胞：1.多元醇通路激活：葡萄糖在醛糖还原酶作用下转化为山梨醇，堆积于细胞内导致渗透压升高，细胞肿胀、损伤；2.糖基化终末产物（AGEs）形成：AGEs与细胞表面受体（RAGE）结合，触发氧化应激与炎症反应，损伤内皮细胞功能；3.蛋白激酶C（PKC）激活：高血糖激活PKC通路，影响血管舒缩功能、凝血状态及细胞增殖，促进血管病变进展。（二）氧化应激与炎症反应糖尿病状态下，线粒体电子传递链功能异常，活性氧（ROS）生成增加，引发氧化应激，进一步激活核因子κB（NF-κB）等炎症通路，促使肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子释放，导致血管内皮损伤、平滑肌细胞增殖、脂质沉积及血栓形成，加速动脉粥样硬化进程。（三）内皮功能障碍内皮细胞是血管壁的重要组成部分，高血糖、氧化应激及炎症反应可导致内皮细胞功能紊乱，一氧化氮（NO）合成减少、活性降低，血管舒张功能受损；同时内皮细胞分泌的黏附分子增加，促进单核细胞、血小板黏附聚集，加速血栓形成与动脉粥样硬化斑块进展。（四）脂质代谢紊乱糖尿病患者常合并血脂异常，表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）颗粒小而致密，这些异常脂质更易沉积于血管壁，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化斑块的形成与发展。四、糖尿病患者血管并发症的筛查与评估（一）大血管并发症筛查筛查项目筛查频率临床意义颈动脉超声（IMT+斑块）新诊断患者立即筛查，之后每年1次评估颈动脉内膜中层厚度及斑块情况，预测心血管事件风险踝肱指数（ABI）新诊断患者立即筛查，LEAD高危人群每6个月1次诊断下肢动脉病变，ABI<0.9提示LEAD，ABI>1.3提示血管钙化心电图（ECG）每年1次，合并冠心病者每3~6个月1次初步筛查心肌缺血、心律失常等心脏病变冠脉CTA或冠脉造影有冠心病症状或高危因素者按需进行明确冠脉病变部位及严重程度，指导血运重建治疗（二）微血管并发症筛查筛查项目筛查频率临床意义尿白蛋白/肌酐比值（UACR）新诊断患者立即筛查，之后每年1次早期诊断糖尿病肾病，UACR≥30mg/g提示微量白蛋白尿血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR）每年1次，合并DKD者每3~6个月1次评估肾功能损害程度，指导药物剂量调整眼底检查（散瞳）新诊断2型糖尿病患者立即筛查，1型糖尿病病程≥5年者每年1次早期发现糖尿病视网膜病变，评估病变分期神经传导速度（NCV）新诊断患者立即筛查，之后每年1次明确糖尿病周围神经病变的诊断及病变程度（三）心血管风险分层评估根据患者的年龄、性别、血脂水平、血压、吸烟史、糖尿病病程、并发症情况等，将糖尿病患者分为极高危、高危、中危三个风险层级：1.极高危：已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）；2.高危：年龄≥40岁且合并至少1项ASCVD危险因素；3.中危：年龄<40岁且无ASCVD危险因素。不同风险层级患者的干预强度及目标值存在差异。五、糖尿病患者血管并发症的综合管理策略（一）生活方式干预饮食管理：遵循低盐、低脂、低糖原则，控制总热量摄入。每日食盐摄入量<5g，饱和脂肪酸摄入占总能量<7%，碳水化合物占总能量50%~60%，优先选择全谷物、杂豆类食物；蛋白质摄入占总能量15%~20%，适量摄入优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶）。规律运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周至少2次抗阻运动。LEAD患者可进行间歇性跛行训练，改善下肢血供。戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，或尽量不饮酒。体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，通过饮食与运动结合实现体重达标。（二）血糖管理1.目标值设定：一般患者HbA1c<7.0%，老年患者（≥65岁）、合并严重并发症者HbA1c可放宽至<7.5%~8.0%，低血糖高危人群HbA1c<8.5%；2.药物选择：优先选择具有心血管或肾脏获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论HbA1c是否达标，合并ASCVD、CKD或心衰的患者均应使用；3.血糖监测：根据治疗方案选择指尖血糖、持续葡萄糖监测（CGM）等监测方式，及时调整治疗方案，避免低血糖发生。（三）血压管理1.目标值设定：一般患者血压<130/80mmHg，老年患者（≥65岁）可放宽至<140/90mmHg；2.药物选择：首选ACEI或ARB类药物，可改善内皮功能、减少尿蛋白，合并心衰者可加用β受体阻滞剂或利尿剂；3.监测频率：每周至少监测2~3次血压，包括晨起、睡前血压，确保血压平稳达标。（四）血脂管理1.目标值设定：极高危患者LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线降低≥50%；高危患者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）且较基线降低≥50%；中危患者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）；2.药物选择：首选中等强度他汀类药物，若LDL-C未达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂；3.监测频率：启动调脂治疗后4~6周复查血脂，达标后每6~12个月复查1次。（五）抗血小板治疗1.阿司匹林：ASCVD患者每日服用75~100mg阿司匹林进行二级预防；年龄≥50岁且合并至少1项ASCVD危险因素的患者，可考虑小剂量阿司匹林进行一级预防；2.氯吡格雷：阿司匹林不耐受者可替代阿司匹林进行二级预防；急性冠脉综合征患者需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）6~12个月。（六）大血管并发症的手术治疗冠脉血运重建：冠心病患者根据冠脉病变情况选择经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG），合并糖尿病的多支病变患者优先考虑CABG；下肢血运重建：LEAD患者出现间歇性跛行影响生活质量、静息痛或足部溃疡时，可选择下肢动脉介入治疗（如球囊扩张、支架植入）或旁路移植术；颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架植入术（CAS）：颈动脉狭窄≥70%且有症状，或狭窄≥50%无症状但高危患者，可考虑手术治疗，降低脑卒中风险。（七）微血管并发症的针对性治疗糖尿病肾病：除SGLT2i、ACEI/ARB外，可使用非奈利酮等盐皮质激素受体拮抗剂，减少尿蛋白，延缓肾功能进展；进入ESRD者需进行透析或肾移植治疗；糖尿病视网膜病变：轻度非增殖性视网膜病变可定期随访，重度非增殖性或增殖性视网膜病变需行激光光凝治疗，合并黄斑水肿者可使用抗VEGF药物注射；糖尿病周围神经病变：使用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经、抗氧化药物，疼痛明显者可加用普瑞巴林、加巴喷丁等镇痛药物。六、特殊人群的血管管理要点（一）老年糖尿病患者老年患者常合并多种慢性疾病，身体机能下降，需个体化设定治疗目标：1.血糖目标适当放宽，避免低血糖；2.血压目标可放宽至<140/90mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足；3.调脂治疗以中等强度他汀为主，密切监测肝肾功能及肌酶；4.抗血小板治疗需评估出血风险，权衡获益与风险后决定是否使用。（二）糖尿病合并慢性肾脏病患者1.优先选择SGLT2i、GLP-1RA等具有肾脏获益的降糖药物，根据eGFR调整药物剂量；2.降压首选ACEI/ARB，避免使用肾毒性药物；3.调脂治疗目标更严格，LDL-C<1.4mmol/L（极高危）或<1.8mmol/L（高危）；4.定期监测肾功能、尿蛋白，及时调整治疗方案。（三）糖尿病合并心力衰竭患者1.降糖首选SGLT2i，可降低心衰住院风险，避免使用噻唑烷二酮类药物；2.降压治疗优先使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮受体拮抗剂；3.避免使用可能加重心衰的药物，如非甾体类抗炎药；4.限制液体摄入，每日饮水量<1500ml（根据心衰程度调整）。七、多学科协作与长期管理糖尿病血管并发症涉及多系统、多学科，需建立内分泌科、心血管内科、神经内科、肾内科、眼科、血管外科等多学科协作（MDT）模式，为患者提供个体化、全方位的诊疗方案。同时，应加强患者教育，提高患者自我管理能力，定期随访评估，