2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》

2023年版儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南一、前言肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia，MPP）是儿童社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia，CAP）的重要病原体之一，近年来其发病率呈上升趋势，且重症及难治性病例逐渐增多，给儿童健康带来严重威胁。为进一步规范儿童MPP的临床诊疗，提高诊疗水平，基于国内外最新研究证据及临床实践经验，制定本指南。二、定义儿童肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（MycoplasmaPneumoniae，MP）感染引起的肺部炎症性疾病，可累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，临床表现多样，从轻症上呼吸道感染至重症肺炎甚至多系统损害不等。三、流行病学流行特征：MP感染呈全球性分布，全年均可发病，以秋冬季多见，每3-7年出现一次流行高峰，2023年我国部分地区出现MPP流行高峰。易感人群：各年龄段儿童均可感染，以5岁及以上儿童多见，但近年来3岁以下婴幼儿感染率也逐渐升高。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可经直接接触患者口鼻分泌物或接触被污染的物品传播，潜伏期为1-3周，潜伏期内至症状缓解数周内均具有传染性。四、临床表现（一）轻症MPP发热：多为中低热，部分患儿可无发热，发热持续时间多为3-5天。咳嗽：为主要症状，初期为刺激性干咳，逐渐转为顽固性剧烈咳嗽，可伴有少量黏液痰，夜间咳嗽明显，部分患儿可出现喘息。其他症状：可伴有乏力、咽痛、头痛、食欲减退等全身症状，多无明显呼吸困难及缺氧表现。（二）重症MPP全身症状：持续高热（体温≥39℃）超过5天，伴有精神萎靡、烦躁不安、嗜睡等中毒症状。呼吸系统症状：出现呼吸急促、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀等，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。部分患儿可出现胸腔积液、肺不张、气胸等并发症。肺外表现：MP可累及全身多个系统，出现相应症状：①心血管系统：心肌炎、心包炎、心律失常，表现为胸闷、心悸、面色苍白等；②神经系统：脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等，表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等；③消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能损害；④皮肤黏膜：皮疹（斑丘疹、荨麻疹等）、口腔溃疡；⑤肌肉骨骼系统：关节痛、肌肉酸痛等。五、实验室及影像学检查（一）实验室检查血常规：白细胞总数正常或轻度升高，以中性粒细胞为主，部分患儿嗜酸性粒细胞可轻度升高。炎症指标：轻症患儿C反应蛋白（CRP）正常或轻度升高，重症患儿CRP明显升高（≥50mg/L）；降钙素原（PCT）一般正常，合并细菌感染时可升高；血清铁蛋白在重症MPP中可显著升高。MP病原学检测：①核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）或恒温扩增技术检测咽拭子、痰、支气管肺泡灌洗液中的MP核酸，敏感性及特异性高，感染后1-3天即可检出，为早期诊断的首选方法；②血清学检测：MP-IgM抗体于感染后1周左右出现，3-4周达到高峰，可持续数月，滴度≥1:160有诊断意义；MP-IgG抗体恢复期（发病2-4周）滴度较急性期升高4倍及以上，可作为回顾性诊断依据；③培养：MP培养阳性率低，培养周期长（2-3周），临床应用价值有限。（二）影像学检查胸部X线：轻症患儿表现为肺纹理增多、模糊，沿支气管分布的斑片状阴影；重症患儿可出现大叶性肺实变，以单侧肺叶或肺段为主，部分患儿可伴有胸腔积液、肺不张、气胸等改变。胸部CT：比胸部X线更敏感，可早期发现肺部病变，表现为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等改变，常见磨玻璃影、实变影、支气管充气征，部分患儿可见支气管壁增厚、黏液栓塞等。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准结合患儿的流行病学史、临床表现、实验室及影像学检查结果综合判断：具有MPP相关临床表现，如发热、咳嗽等；MP病原学检测阳性（核酸检测阳性或血清学IgM抗体阳性或IgG抗体滴度4倍升高）；胸部影像学检查提示肺部炎症改变。（二）鉴别诊断细菌性肺炎：多有高热、咳黄脓痰，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，PCT显著升高，痰细菌培养阳性，抗生素治疗有效。病毒性肺炎：常见病原体为流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，发热伴全身症状明显，呼吸道病毒核酸检测阳性，炎症指标多正常或轻度升高。肺结核：有结核接触史，低热、盗汗、乏力等全身症状明显，结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验阳性，结核分枝杆菌核酸检测或培养阳性，胸部影像学可见结核特征性改变（如原发综合征、空洞等）。嗜酸性粒细胞性肺炎：外周血嗜酸性粒细胞明显升高，胸部CT可见磨玻璃影及实变影，糖皮质激素治疗有效，MP病原学检测阴性。支气管异物：有异物吸入史，咳嗽呈阵发性呛咳，胸部影像学可见肺不张、肺气肿等改变，支气管镜检查可明确诊断。七、治疗（一）一般治疗休息与护理：保证患儿充足休息，保持室内空气流通，温度湿度适宜。营养支持：给予易消化、富含营养的食物，鼓励多饮水，对于进食困难者可给予静脉营养支持。对症治疗：高热患儿给予退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬），辅以物理降温；咳嗽剧烈者给予止咳化痰药物（如氨溴索、氨溴特罗），伴有喘息者可给予支气管舒张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）雾化吸入；缺氧患儿给予氧疗，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧，严重呼吸衰竭者给予机械通气。（二）抗感染治疗大环内酯类抗生素：为儿童MPP的首选药物，常用药物包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素。①阿奇霉素：轻症患儿采用口服给药，剂量为10mg/kg·d，每天1次，连用3天，停药4天为1个疗程，根据病情可重复1-2个疗程；重症患儿先静脉给药，剂量10mg/kg·替代药物：对于大环内酯类耐药或疗效不佳的患儿，可选用以下药物：①四环素类：适用于8岁以上儿童，常用多西环素，剂量为2-4mg/kg·d，分2次口服或静脉滴注，疗程7-14天；②喹诺酮类：适用于18岁以上患儿，常用左氧氟沙星，剂量为10-15mg/（三）抗炎治疗糖皮质激素：用于重症MPP患儿，如出现持续高热、严重呼吸困难、肺实变范围广泛、合并胸腔积液或肺外并发症等。常用甲泼尼龙，剂量为1-2mg/kg·丙种球蛋白（IVIG）：用于重症MPP合并全身炎症反应综合征（SIRS）、脑炎、心肌炎等严重并发症时，剂量为1g/kg·（四）支气管镜介入治疗对于重症MPP合并黏液栓阻塞、肺不张、气道分泌物引流不畅的患儿，可行支气管镜检查及灌洗治疗，清除气道分泌物及黏液栓，改善肺通气，促进肺复张，减少并发症的发生。八、并发症处理胸腔积液：少量胸腔积液可自行吸收，无需特殊处理；大量胸腔积液出现呼吸困难时，可行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流。呼吸衰竭：给予氧疗，必要时行机械通气治疗，包括无创机械通气和有创机械通气。心血管并发症：心肌炎患儿给予营养心肌药物（维生素C、磷酸肌酸钠），出现心力衰竭时给予利尿剂、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）等治疗；心律失常者给予抗心律失常药物。神经系统并发症：脑炎、脑膜炎患儿给予降颅压治疗（甘露醇、呋塞米），糖皮质激素静脉滴注，必要时给予IVIG治疗；抽搐患儿给予止惊药物（地西泮、苯巴比妥）。九、出院标准体温正常3天以上，呼吸道症状明显缓解；肺部影像学检查提示病变较前明显吸收好转；炎症指标（CRP、血常规）恢复正常；能够耐受口服药物治疗，无需要住院处理的并发症。十、预防一