2023年慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识

2023年慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识为规范慢性原发性疼痛患者的精神卫生临床管理，提高诊疗水平，改善患者生活质量，国内精神卫生与疼痛医学领域专家经充分研讨，制定本共识。本共识聚焦慢性原发性疼痛的精神卫生评估、干预及共病管理，为临床医师提供循证依据与实践指导。一、定义与流行病学（一）定义根据国际疾病分类第11版（ICD-11），慢性原发性疼痛是指持续或反复发作超过3个月，不能用潜在的器质性疾病或其他疾病充分解释的疼痛，疼痛本身成为疾病核心表现，常伴随显著的精神心理功能损害及社会功能下降。（二）流行病学全球范围内慢性原发性疼痛的患病率约为10%~15%，其中约60%~80%的患者伴随不同程度的精神心理问题，如抑郁、焦虑、睡眠障碍等。在中国，慢性原发性疼痛的社区患病率约为8.9%，且呈逐年上升趋势，农村地区患病率略高于城市，女性患病率高于男性。精神心理共病不仅加重疼痛症状，还显著增加医疗负担，降低患者治疗依从性与生活质量。二、发病机制的精神卫生关联慢性原发性疼痛的发病机制复杂，涉及神经生物学、心理社会因素的交互作用：中枢敏化与神经递质紊乱：疼痛信号长期刺激导致中枢神经系统可塑性改变，谷氨酸、P物质等兴奋性神经递质释放增加，γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性递质减少，同时下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱，皮质醇分泌异常，进一步放大疼痛感知，且与抑郁、焦虑的发病机制存在重叠。心理社会因素的介导作用：负性情绪（如抑郁、焦虑）通过影响疼痛加工通路，降低疼痛阈值；童年创伤、慢性应激、社会支持不足等因素可增加慢性原发性疼痛的发病风险，并维持慢性化进程；认知模式（如灾难化思维、疼痛恐惧）则加重疼痛体验与功能损害。脑网络功能异常：功能磁共振成像（fMRI）研究显示，慢性原发性疼痛患者的默认模式网络、突显网络与执行控制网络的连接异常，该异常不仅与疼痛感知相关，还与情绪调节、认知功能损害密切相关。三、临床评估（一）疼痛评估采用多维度评估工具全面了解疼痛特征：疼痛强度：数字疼痛评分法（NRS，0-10分）、视觉模拟评分法（VAS），每周评估1-2次，动态监测疼痛变化。疼痛性质与分布：通过疼痛问卷（如简明疼痛量表BPI）记录疼痛部位、性质（刺痛、钝痛、烧灼痛等）、发作频率与持续时间。疼痛对功能的影响：评估疼痛对日常生活、工作、睡眠、社交活动的影响，可采用疼痛残疾指数（PDI）、生活质量量表（SF-36）等工具。（二）精神心理评估所有慢性原发性疼痛患者均应常规接受精神心理筛查：抑郁筛查：患者健康问卷-9（PHQ-9），总分≥5分提示可能存在抑郁症状，需进一步评估；总分≥10分提示中度及以上抑郁，应启动干预。焦虑筛查：广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7），总分≥5分提示可能存在焦虑症状，总分≥10分提示中度及以上焦虑。睡眠障碍评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），总分＞7分提示存在睡眠障碍，需评估睡眠障碍与疼痛的因果关系。创伤史与认知模式评估：采用童年创伤问卷（CTQ）评估童年不良经历，疼痛灾难化量表（PCS）评估患者对疼痛的负性认知，以明确心理社会危险因素。（三）综合评估流程首次就诊时完成全面评估，包括疼痛评估、精神心理筛查、躯体功能评估；治疗过程中每2-4周进行一次随访评估，根据评估结果调整治疗方案；若出现精神症状加重或疼痛控制不佳，及时转诊至精神科或疼痛科进行多学科会诊。四、精神卫生干预策略（一）心理治疗心理治疗是慢性原发性疼痛精神卫生管理的核心手段，推荐作为一线治疗：认知行为治疗（CBT）：通过识别并纠正患者的负性认知（如“疼痛会导致残疾”），建立适应性疼痛应对策略（如放松训练、分散注意力），改变疼痛相关行为模式。常规疗程为8-12周，每周1次，每次50-60分钟，可显著减轻疼痛强度，改善抑郁焦虑症状与功能状态。接纳与承诺疗法（ACT）：引导患者接纳疼痛体验，而非试图消除疼痛，聚焦于有价值的生活目标，通过承诺行动提高生活质量。适用于疼痛慢性化、对传统治疗反应不佳的患者，疗程为8-10周，每周1次。正念疗法：包括正念减压疗法（MBSR）、正念认知疗法（MBCT），通过训练患者对疼痛的非评判性觉察，减少负性情绪反应，改善疼痛耐受性。每日进行10-30分钟正念练习，持续8周以上可获得显著效果。团体心理治疗：通过患者间的经验分享、互助支持，增强治疗信心，改善社交功能，适用于存在社会隔离的患者，每月2-3次，每次90-120分钟。（二）药物治疗药物治疗需遵循个体化原则，优先选择兼具镇痛与改善精神症状的药物：抗抑郁药：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如度洛西汀（60-120mg/日）、文拉法辛（150-225mg/日），为慢性原发性疼痛伴抑郁焦虑首选药物，可同时减轻疼痛与精神症状，起效时间约2-4周，常见不良反应为恶心、头晕，从小剂量起始逐渐加量可降低不良反应发生率。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如舍曲林（50-100mg/日）、艾司西酞普兰（10-20mg/日），适用于疼痛症状较轻、以抑郁焦虑为主的患者，镇痛作用弱于SNRIs，起效时间约3-6周。三环类抗抑郁药（TCAs）：如阿米替林（25-100mg/日），镇痛作用显著，但不良反应较多（如口干、便秘、心律失常），仅用于其他药物无效的患者，且需密切监测心电图与血药浓度。抗焦虑药：苯二氮䓬类药物：如阿普唑仑（0.4-1.2mg/日）、氯硝西泮（1-4mg/日），仅短期用于急性焦虑发作或严重失眠患者，疗程不超过2周，避免长期使用导致依赖与耐受性。5-羟色胺1A受体激动剂：如丁螺环酮（15-30mg/日）、坦度螺酮（30-60mg/日），无成瘾性，适用于慢性焦虑伴疼痛的患者，起效时间约2-4周，需足量足疗程使用。镇静催眠药：对于疼痛伴睡眠障碍的患者，优先选择非苯二氮䓬类药物，如唑吡坦（5-10mg/睡前）、右佐匹克隆（2-3mg/睡前），短期使用（≤4周）改善睡眠，同时配合疼痛治疗与心理干预，避免长期依赖。（三）物理治疗与精神干预结合物理治疗可缓解疼痛症状，结合精神干预增强治疗效果：放松训练：渐进性肌肉放松（PMR）、深呼吸训练，每日2次，每次15-20分钟，可降低肌肉紧张，减轻疼痛感知，同时缓解焦虑情绪。生物反馈治疗：通过监测生理指标（如肌电、皮温），帮助患者学会自主调节生理反应，降低疼痛与焦虑水平，每周1-2次，疗程4-8周。经颅磁刺激（TMS）：重复经颅磁刺激（rTMS）作用于背外侧前额叶皮层，可调节脑网络功能，减轻疼痛与抑郁症状，适用于药物治疗无效或不耐受的患者，每周5次，疗程4-6周。（四）多学科协作模式建立疼痛科、精神科、康复科、心理科等多学科协作团队，共同制定个体化治疗方案：疼痛科负责疼痛的药物治疗与有创性干预，精神科/心理科负责精神心理评估与干预，康复科负责躯体功能康复训练。定期召开多学科会诊（每月1-2次），讨论复杂病例的治疗方案，确保疼痛与精神症状的同步管理。建立患者随访档案，实现跨学科信息共享，动态调整治疗策略，提高治疗连贯性与有效性。五、共病管理要点（一）慢性原发性疼痛共病抑郁共病抑郁时，疼痛与抑郁症状相互加重，治疗需兼顾两者：优先选择SNRIs类抗抑郁药，如度洛西汀，可同时改善疼痛与抑郁症状，若抑郁症状严重（PHQ-9≥15分），可联合使用SSRIs类药物，但需注意药物相互作用。联合CBT与正念疗法，纠正患者的负性认知،改善情绪调节能力，增强治疗信心。密切监测自杀风险，若出现自杀意念或行为，立即启动危机干预，转诊至精神科住院治疗。（二）慢性原发性疼痛共病焦虑共病焦虑时，患者对疼痛的恐惧更明显，疼痛阈值降低：药物治疗可选择SNRIs或5-羟色胺1A受体激动剂，如丁螺环酮，若焦虑急性发作，可短期使用苯二氮䓬类药物。采用暴露疗法与放松训练，帮助患者逐渐面对疼痛相关的恐惧场景，减轻焦虑反应，提高疼痛耐受性。（三）慢性原发性疼痛共病睡眠障碍睡眠障碍与疼痛形成恶性循环，需同步干预：首先通过疼痛控制改善睡眠，若睡眠仍不佳，短期使用非苯二氮䓬类镇静催眠药，避免长期使用。开展睡眠卫生教育，如规律作息、避免睡前使用电子设备、保持卧室安静舒适等，配合正念呼吸训练改善睡眠质量。六、特殊人群管理（一）老年人老年人肝肾功能减退，药物代谢减慢，且常合并多种躯体疾病，需谨慎选择治疗方案：药物治疗优先选择低剂量SNRIs（如度洛西汀30mg/日起始），避免使用TCAs类药物，密切监测药物不良反应（如跌倒、认知损害）。心理治疗采用简化版CBT或正念疗法，结合家庭支持，提高治疗依从性。物理治疗选择温和的方式，如热敷、经皮神经电刺激（TENS），避免有创性干预。（二）青少年青少年慢性原发性疼痛常与学业压力、家庭环境相关，治疗需兼顾身心发展：心理治疗优先选择家庭治疗，改善家庭支持系统，同时结合CBT帮助青少年建立适应性疼痛应对策略。药物治疗需严格评估获益与风险，仅在疼痛与精神症状严重时使用，优先选择SNRIs类药物，从小剂量起始，密切监测生长发育情况。加强学校协作，调整学业要求，避免过度休息导致功能退化。（三）孕产妇孕产妇慢性原发性疼痛的治疗需考虑胎儿安全性：优先选择非药物治疗，如正念疗法、放松训练、物理治疗（如热敷、按摩），避免使用药物。若疼痛严重需药物治疗，需在妇产科与精神科医师共同评估下，选择对胎儿影响最小的药物，如低剂量对乙酰氨基酚，避免使用SNRIs、TCAs类药物。七、未来展望慢性原发性疼痛的精神卫生管理仍需不断探索与完善：精准医疗：基于基因检测、脑影像技术等，明确患者的神经生物学与心理社会特征，制定个体化治疗方案，提高治疗针对性。数字化干预：开发基于互联网的CBT、正念疗法等数字化平台，扩大治疗覆盖范围，提高患者治疗可及性。基层医疗推广：加强基层医师的疼痛与精神卫生培训，建立基层-专科