成中大中医内科学课件02心系疾病

胸痹一、概述【定义】是指以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。【病名源流】《内经》有“心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等名称。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》正式称“胸痹”。后世有“心痛”之名，如“九种心痛”之类，临床大多数与“胸痹”无关。【范围】冠状动脉缺血性心脏病有心绞痛与心肌梗死者。冠状动脉缺血性心脏病另有心律失常、猝死。【证侯特征】☆心痛、胸闷、心悸短气及ECG缺血性改变。1、轻：仅感胸闷、短气，心前区、膺背肩胛间隐痛、刺痛、绞痛，历时数秒钟至数分钟（心绞痛通常持续数分钟，不到1分钟则很少为心绞痛，而超过20分钟还不减轻的胸痛应疑有AMI或者胸痛与心肌缺血无关。需要注意的是不稳定型心绞痛的胸痛可在数小时期间反复加剧和减轻。），经休息（劳累性心绞痛在休息后，多数不到5分钟；情绪激动引起的心绞痛则持续较久）或治疗后（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内）症状可迅速缓解，但多反复发作，常因劳累（典型心绞痛多见，如上坡、登楼、上肢用力活动、性交、在寒冷的天气<周围血管阻力增高>做体育活动等。）、情绪激动（恐惧、愤怒和焦虑）、寒冷、饱餐、吸烟等因素而诱发。2、重：胸膺窒闷，痛如锥刺，痛彻肩背，持续不能缓解，伴心悸、短气、喘不得卧；甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脉微欲绝，伴有ECG的动态改变及心肌酶谱的增高。3、ECG可有明显的缺血改变，非特异性的S-T段呈水平型或下斜型压低，T波高尖或倒置（在典型的心绞痛发作时才有高度把握作出心肌缺血诊断）。4、心绞痛可发生在餐后和躺下时----卧位心绞痛（左心室充盈压高）；或发生在睡眠中----夜间心绞痛。二、病因病机胸部疼痛----“痛则不通”----心脉失畅，痹阻不通----邪气阻滞//正虚不运。《灵枢·五邪》有“邪在心，则病心痛”之说。《金匮要略》则说“阳微阴弦”。『病因』感受寒邪----暴寒折阳；寒凝气滞，血行瘀滞；素体阳虚，胸阳不振，阴乘阳位。均可为痹结。饮食失调----损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊上犯，阻遏胸阳，气机不展，心脉闭阻；或痰滞气机，气滞血瘀，而痹阻不通。七情内伤----气机郁滞，气滞湿停，或气滞血瘀，或气郁化火，灼津为痰，或暗耗心血，均可使心脉痹阻，心脉不利而为胸痹。劳逸失度----劳倦伤脾，积劳伤肾，逸则气血不畅，伤气耗精，聚湿生痰，均可使胸阳不振，阴寒内侵，心脉不畅。年迈体虚----脏腑虚衰，气血阴阳不足。『病机』发病：40岁以上，男性多，且以脑力劳动者为多；可以卒然发病，反复发作，时发时止，经久不愈。也可以慢性发病，逐渐进展。基本病机：心脉痹阻。病位：心；涉及脾、肺、肝、肾等//肺主治节，朝百脉；肝主疏泄，调畅气机；脾主运化，气血生化之源；肾寓元阴元阳，阴损则心血失荣，阳衰则心火失用。病性：本虚标实，虚实夹杂。气虚、气虚两虚、阳气虚衰//寒凝、气滞、瘀血、痰浊等。病势：本虚标实----邪正力量对比，决定病势的进退----“由标及本，由轻转剧”//轻者：胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻碍气机，使胸中气塞，短气/重者：痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，而不得卧，心痛彻背。

病机转化==正邪相互影响，虚实变化，阴阳转化以及脏腑转化等四个方面。痰踞心胸，胸阳痹阻日久，耗气伤阳----心气不足或阴阳并损。寒凝日久，多折遏阳气；而瘀阻日久，使气运不通，也可使心阳不振。心气不足，易为风冷邪气所伤，致血运无力而瘀滞。心肾阴虚则水亏火炎，炼液为痰。心病及肾，阴阳并损，阳虚生内寒，寒痰凝络。三、诊查要点☆

【诊断依据】1、主症：心前区或膻中憋闷疼痛，痛可彻及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。性质为绞痛，隐痛，闷痛；反复发作性或持续不解。2、诱发因素：①劳累（典型心绞痛多见），如上坡，登楼，上肢用力活动，性交，在寒冷的天气（周围血管阻力增高）作体育活动等；②情绪激动，如恐惧，焦虑，愤怒等；③其它如寒冷、饱餐、吸烟等。3、缓解因素：休息（劳累性心绞痛在休息后多数不到5分钟缓解，情绪激动引起的心绞痛则持续较久）；用药治疗（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内缓解）。4、伴随症状：心悸，气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见疼痛剧烈，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快或心律失常等危候，或可发生猝死。5、多见于中年以上。

【病证鉴别】☆

1、胸痹与悬饮：共同点：胸痛。区别：①胸痛部位与特点：胸痹是当胸（膻中或心前区）闷痛，可向左肩或左臂内侧等部位放射，历时短暂，休息或用药后得以缓解//悬饮是胸胁胀痛，持续不解。②诱发加重因素：胸痹与受寒，饱餐，情绪激动，劳累有关//悬饮于咳唾，转侧，呼吸时疼痛加剧。③伴随症状：胸痹伴心悸，气短，甚则喘息不得卧//悬饮见咳嗽，咯痰，肋间饱满等症状。

2、胸痹与胃脘痛：胃脘痛，古称“胃脘当心而痛”，痛但在胃脘心下，与饮食相关，或在餐前空腹，或在餐后，钝痛、痛胀痛为主，局部压痛，持续时间长，常伴有泛酸，嘈杂，嗳气，呃逆等胃系症状//胸痹当胸而痛，在胸膺部与左胸心前区，疼痛可放射咽喉，肩、臂内侧。现代医学有不典型心肌梗塞在上腹部，更易误为胃脘痛。3、胸痹与真心痛：真心痛为胸痹的进一步发展所致。心痛剧烈，甚则持续不解，伴汗出肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结或代等危候。“真心痛，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”。

【相关检查】EEG为常规（必要时动态心电图、运动试验心电图、标测心电图、心功能测定等）：休息时EEG明显心肌缺血（R波占优势的导联上有缺血型S-T段下降超过0.05mV或正常,不出现T波倒置的导联上倒置超过2mm，EEG运动试验阳性）。M-超或彩色多普勒检查。其它如肌钙蛋白、血清酶学、血管病变危险因素、生命体征监测。冠状动脉造影等影像检查。四、辨证论治★

『辨证要点』根据疼痛进行辨证：疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度1、部位：局限胸膺→气滞或血瘀//放射（向上、下、手）→虚损显而邪阻甚//胸痛彻背，背痛彻心→寒凝心肺或阳气暴脱。2、性质：明确正虚类别与邪气性质。气滞闷重而痛轻；痰浊闷痛阴天加重；瘀血为痛处固定、夜间多发；热（邪热、阴虚内热、痰热）则灼痛；寒则多痛剧如绞，遇寒而发，得冷加剧；绞痛而厥冷为阳虚暴脱；心气不足隐痛而闷，劳累而发；气阴两虚者隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔。上述并具各自特性的伴随症状，如阳虚畏寒肢冷，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。3、程度：疼痛程度、持续时间、发作次数与病情轻重程度呈正相关。疼痛遇劳发作，休息或用药后缓解者为顺证。『治疗原则』本虚标实，虚实夹杂（基本病机）==扶正祛邪，补虚泻实（基本治则）。补其不足：注重心气不足；泻其有余：尤重活血通络法。气滞、血瘀、寒凝、痰浊----理气、活血、辛通、豁痰。心气不足、心阳不振、气阴两虚----益气温阳、益气养阴，同时兼顾脏腑之间的关系。还应区别扶正补虚或泻实祛邪的先后侧重，一般发作时以标实为主，侧重祛邪为先；缓解时以正虚为主，侧重扶正为先。『分证论治』1、心血瘀阻证证：胸痹瘀血特点，可因暴怒或劳累而加重；舌质紫黯，或有瘀斑，苔薄而脉弦涩。理：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。法：活血化瘀、通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减（阳虚或寒凝血瘀者当温补阳气或温通散寒；气虚血瘀者当益气祛瘀）。加减：痛剧，加乳没、郁金、降香、丹参等//闷痛重，加沉香、檀香、荜茇//寒邪或虚寒血瘀，加桂枝、细辛、高良姜、薤白或参附汤//气虚者，加参芪之类以益气活血。2、气滞心胸证证：胸痹气滞特点//肝气郁结：，遇情志不遂时易诱发或加重。舌质淡红，苔薄或薄腻，脉细弦。理：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。法：疏调气机、和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减。加减：气滞血瘀，加失笑散//气郁化热，合丹栀逍遥散//肝火旺盛，当归龙荟丸//脾胃气滞者当理脾，如香砂六君子汤//气滞湿阻者当兼顾化湿如丹参饮中用砂仁。3、痰浊闭阻证证：胸痹痰浊阻滞特点+脾虚湿停证，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发或加重。舌体胖大，边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。理：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。法：通阳泄浊、豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。加减：痰郁化热，黄连温胆汤加郁金//兼郁火，加海浮石，海蛤壳，黑山栀，天竺黄，竹沥//阳亢风动加清热化痰熄风药//兼见伤阴，可养阴//痰瘀交阻，合桃红四物汤//视寒热不同而用苏合香丸或行军散。4、寒凝心脉证证：胸痹寒凝特点//里寒重：寒性收引而痛剧，形寒，手足不温，遇寒诱发或加重；苔薄白，脉沉紧或沉细。理：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。法：辛温散寒，宣通心阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。加减：阴寒重，当用温通，乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等温通散寒，含化苏合香丸或冠心苏合香丸、麝香保心丸//寒邪伤阳，又当温补阳气。5、气阴两虚证证：胸痹气阴两虚特点//心气虚证：气短，动则益甚，体倦神疲乏力，声低息微，自汗出，面色晄白//阴血亏虚证；苔薄白，脉虚细缓或结或代。理：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合人参养荣汤加减。加减：可以因虚致实而见气虚气滞//气虚血瘀，加川芎、郁金等//气虚痰浊，加茯苓、白术、白蔻等。6、心肾阴虚证证：胸痹热性特点//阴虚内热：心悸盗汗，虚烦不寐，口干，便秘//肾虚：腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质红，少津，苔薄或苔剥，或少苔，脉细数，或促、代。理：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。法：滋阴清热，养心和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。加减：虚烦不寐，用酸枣仁汤//风阳上扰，珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳//肾阴亏损，加左归饮。7、心肾阳虚证证：胸痹胸阳不振特点//阳虚生内寒：怯寒，四肢不温或肿胀，面色晄白//更见气虚证：气短，动则更甚，自汗，神倦乏力。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或苔腻，脉沉细迟。理：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减。加减：阳虚不制水而水饮凌心：水肿，喘促，心悸，真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子//阳虚甚或欲脱厥逆或亡阳，四逆汤加人参。其它疗法速效救心丸。苏合香丸。苏冰滴丸。冠心苏合丸。麝香保心丸。转归预后变证的治疗：1、真心痛①诊断要点：②应急处理：③辨证论治：a、痰瘀交阻b、气阴两虚c、阳虚欲脱2、心悸==阴阳气血亏虚，心失所养。3、心衰==久则及肾，心肾阳虚，水气上凌于心。预防与调摄结语【附】一、心绞痛症状五要素1、诱因==劳力性或自发性2、部位及放射==胸骨后、胸前区；放射至咽、肩、上肢、背、上腹部（有报告至大腿者）（一个时期内多固定不变。多变者不像此发作）3、性质==压迫、憋闷、堵塞、收缩（钝痛不适感）（针刺样、触电样、刀割样则不像）4、持续时间及发作过程：一般为3—5分钟，很少超过15分钟（超过30分钟疑为心肌梗塞）；由轻至重，高峰时持续，诱因消除则缓解（断续、跳痛、一过性〈痛〉以及长达半天、1天〈闷〉者不像）5、缓解方法：去除诱因、含服硝酸甘油（1—3分钟起效，超过5分钟才起效者不支持心绞痛诊断）二、WHO心绞痛1979年分型1、劳力性心绞痛（诱因常为体力活动和精神激动，在劳力当时而非其后）（为心肌需氧量增加超过冠脉供血能力）①初发性劳力性心绞痛②稳定性劳力性心绞痛（症状在1—3个月稳定不定）。不典型表现：a、初次用力心绞痛；b、走过心绞痛；c、心绞痛等同症状；d、无症状性心肌缺血③恶化性劳力心绞痛2、自发性心绞痛（冠脉痉挛使冠脉供血减少引起心肌缺血）①发作时ST段下降、T波倒置或低平（心内膜下缺血）②发作时ST段抬高（变异性心绞痛）（透壁性缺血）三、心绞痛发作的劳力量分级1级→一般日常活动不引起发作；费力大、速度快、时间长的体力活动则引起2级→日常活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显3级→日常体力活动显著受限；一般速度、一般条件、平地步行一个街区，或上一层楼即引起心绞痛发作4级→轻微活动即可引起心绞痛，甚至何处时亦有四、运动试验结果提示左主干或3支冠脉病变1、ST段下垂性下降超过0.1----0.15mV2、ST段水平下降超过0.2mV3、ST抬高4、运动中血压不升或反而下降5、运动量少于5METS（代谢当量）若出现早、见于多导联、恢复时间长（6分）都说明病变更严重。

一、证类诊断标准：“主症2项以上+次症1项以上，结合舌脉”1、心气虚损证主症：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。次症：面色少华，纳差脘胀。舌脉：舌质淡苔薄白，脉沉细或代、促。2、心阳不振证主症：闷痛时作，形寒心惕，面白肢冷。次症：精神倦怠，自汗肿胀。舌脉：舌质淡胖苔薄白，脉沉细或沉迟或结、代，甚或脉微欲绝。3、心阴不足证主症：忧思隐痛，五心烦热，口干多梦。次症：眩晕耳鸣，惊惕潮热。舌脉：舌质红少苔或苔薄黄，脉细数或代、促。4、痰浊闭塞证主症：闷痛痞满，口粘乏味，纳呆脘胀。次症：恶心呕吐，头重身困，痰多体胖。舌脉：舌胖大，苔腻或白滑或黄，脉滑或数。5、心血瘀阻证主症：定处刺痛，面晦唇青，怔忡不宁。次症：肌肤甲错，毛发干枯，爪甲发青。舌脉：舌质紫暗或见瘀斑，或舌下脉络紫胀，脉涩或结代。6、寒凝气滞证主症：遇寒则痛，彻背掣肩，手足欠温。次症：畏寒口淡，胁胀急躁。舌脉：舌质淡苔白，脉沉迟或弦紧或代。厥证一、概述【定义】以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。病情轻的，一般在短时间内苏醒。病情重者，则昏厥时间较长。严重者可能会一厥不复而致死亡（通常为情绪对心脏植物神经功能的严重不良影响导致的心律不齐----如突然的悲痛和恐惧能引起死亡的可能机制）。【病名源流】有关“厥”的描述可见于《内经》。虽然《内经》论厥主要是①突然昏仆，不省人事；与②肢体与手足逆冷等，但还有“暴死为厥”、“气血逆乱病机为厥”、“病情严重为厥”等多种含义与范畴。《伤寒杂病论》主要论述手足逆冷为厥，重在感受外感而致的厥之证。《诸病源候论》有“尸厥”之名。《儒门事亲》沿用“手足厥冷为厥，昏不知人也为厥”，将“厥”分为“尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥”。《医学入门》将“厥”分为“外感发厥”、“内伤发厥”。《景岳全书·厥逆》以“虚实”论厥，厥有气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。【范围】本教材之“厥证”，为内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。不包括外感病证中单有手足逆冷，而不伴有神志改变的发厥。暑厥也不在本篇之内。西医的“短暂性意识丧失”----由于脑血流短暂性临界的减少（下降到正常的40%）所致//心搏出量减少一半以上，直立时动脉压平均降到40~50mmHg以下//任何病因所致的晕厥在立和坐位远较卧位期间常见----“持续几分钟到几小时的自我注意丧失”。【证候特征】突发、持续时间短暂的一过性神昏不醒人事，移时自醒，醒后如常（可有头昏、乏力、倦怠等）。发病次数不等，可只有一次发作，也可有多次发作。二、病因病机分析----疾病的特点：1、本病为内伤杂病，而不包括外感病证之手足发厥与暑厥----病因与七情、劳倦、饮食以及先天禀赋、疾病体虚等有关。2、昏仆不省人事----神志障碍----心神失养/心窍被蒙塞。3、突发性、短暂性----气机失调。4、四肢逆冷----阴阳不接。【病因】情志内伤----“怒则气上”，“惊则气下”，气机升降失常。疾病（尤其是亡血失津）、劳倦等----损伤中气，耗伤阴血；而体虚之人，气血阴阳亏虚，使气机失调，阴阳不接（在温暖而湿润的环境中和长时间站立之后，很容易发生晕厥）。饮食不节----聚湿生痰，痰阻气机，蒙塞心窍（在情绪焦虑的情况下，饥饿者大量饮酒或暴食后常发生晕厥）。【病机】发病：起病突然----急骤。基本病机：气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。病位：心，与肝、脾、肾相关。病性：有虚实两端----怒而气上，血随气逆，或痰湿上犯，清窍闭塞，发为厥证者为实；气虚不足，气陷于下，清阳不升，或亡血家，气随血脱，气血一时不相顺接，发为厥证者为虚证。病机转化：阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发民为一厥不复之死证。阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰浊内闭，气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。病证证候间转化：气厥和血厥实证，常转化为气滞血瘀之证，失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。三、诊查要点【诊断依据】1、证候特征表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。2、发病之前，常有胸闷不适、头昏、视物模糊、面色苍白、全身冷汗等先兆症状。突然发病，尚可有对外界的一定程度的感知，持续时间短暂。移时自醒，醒后感头昏、疲乏、口干等而无其它后遗症。3、既往病史：类似发作？发病前的情志、失血等诱因？【病证鉴别】1、厥证与眩晕眩晕----头晕目眩，视物旋转，站立不稳，如坐舟车，欲仆或有仆倒。（急性、严重的眩晕发作有时能导致继发的反射性晕厥）。厥证----昏仆不省人事，或伴四肢厥冷。2、厥证与中风中风----突然昏仆并有肢体半身不遂，醒后留有后遗症。厥证----突然昏仆，四肢逆冷而无肢体半身不遂与醒后的后遗症表现（低血糖引起的短暂意识障碍可以伴有短暂的肢体半身不遂）。3、厥证与痫病痫病突然昏仆，持续时间短暂，移时苏醒如常人的特点与厥证类似，但反复发作、伴有肢体抽搐的特点与厥证不同（厥证为脑血流减少引起的短暂意识丧失，严重的心脏博出量减少和脑缺血可致短暂的强直性抽搐运动）。4、厥证与昏迷昏迷一般起病缓慢，为逐渐发生，持续时间长，还可有嗜睡或谵语等症状，并有原发疾病证候存在。【相关检查】血生化检查：血糖。生命体征：血压。心电图：尤以24小时动态心电图为重要。胸部X线：脑电图：脑干诱发电位：头颅CT、MRI：同位素检验甲状腺功能：【西医鉴别诊断】现场与病史----急性外伤性脑震荡；反复发作性轻度的抽搐性疾病；意外地胰岛素所致的低血糖。50岁以下，先前无心脏病、癫痫发作、抗高血糖药物或药物-酒精成瘾的病人----良性晕厥//为各种有用的证据仍不能作出诊断的疾病。晕厥----一种短暂的血管抑制性心血管反射功能不良是常见原因。较不常见的病因有原发性心血管病或其治疗药物，原发性或继发性体位性低血压，罕见的脑动脉血管病。心因性假性晕厥唇主动紧闭，可能有扑动，当检查者试图把唇分开时常有抵抗。呼吸：平静呼吸或急性过度换气。瞳孔有反应或散大（自我服用睫状肌麻痹药）。眼脑反射是不可预言的；冷热水试验导致快速的眼球震颤。运动反应是不可预言的，常为离奇或自我保护性的。无病理反射。在清醒病人EEG正常。生理性反射性（血管迷走性）晕厥急性血管减压性晕厥：不安和焦虑→血管抑制（双相病程）//心率、血压、全身的系统阻滞和心搏量增加→心率减慢和血压下降→心搏量减少，总血流量下降（病理生理）//心悸、流涎和焦虑等→进行性的头重脚轻、头昏、腹部深沉感、恶心、尿急→最终“眼前发黑”或晕厥伴以血管减压成分，此期病人有苍白，副交感过度活动而立毛和出汗，可能继以呕吐或暴发性腹泻（表现）。内脏反射性晕厥：排尿性晕厥；急性内脏疼痛（突然扩张的肠腔，突然结合部或韧带损伤）；严重眩晕发作；或一次偏头痛发作。2型颈动脉窦晕厥：对颈动脉窦按摩。原发于心脏原因的晕厥心脏性晕厥----反映严重的心脏病，左心排出衰竭伴反射性心律改变（结性和窦性停搏、房室性停搏、房室传导阻滞和室性心律失常）。窦性心动过缓必须下降超过30~35次/分才能导致功能上重要的脑血流改变，心跳停搏在3~5秒以上常于任何年龄导致直立性虚脱。对一正常心脏，只要有功能性血管运动反射保留，心动过缓在30次/分以上和心运过速在200次/分以下均不会在仰卧或坐位导致晕厥。晕厥的其它病因体位性低血压：直立位时平均血压急性或进行性下降超过10~15mmHg。（床旁评价交感张力的最简单方法是当病人仰卧时用力憋气约30秒钟来检查其脉搏。正常憋气反应是憋气后脉搏减慢和平均血压上升10~30mmHg

）机械性右心充盈受损：充血性心脏病或心肺功能衰竭才用力憋气试验或持续咳嗽；足月妊娠；肺栓塞和急性心包填塞。脑血管病：此时可标志单或双侧颈内动脉严重狭窄或闭塞病人的病程。可能显示或可能不显示同时有椎-基底动脉系统的狭窄。短暂意识改变的非晕厥性病因过度换气：是焦虑反就中最常见的部分，常伴窒息感、胸部压迫感和作深吸气时自觉胸内不能充满气。极度或长期的过度换气能导致与惊恐相近的焦虑和不现实感。抽搐性疾病：低血糖：药物或酒精性晕厥：脑震荡-脑震荡后遗症：急性高颅压：跌倒发作：转换反应或诈病：四、辨证论治【辨证要点】1、辨虚实实证----突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证----头昏，昏仆，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。2、分气血（主要区分气厥实证与血厥实证）气厥实证----与肝气上逆有关。体质壮实者因惊恐而发，突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦。血厥实证----与肝阳上亢有关。突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。【治疗原则】醒神回厥----主要的治疗原则。实证----开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法是救治急症的独特疗法之一，适用于邪实窍闭的神昏证，以辛香走窜的药物为主，药剂为丸、散、气雾、含化或注射剂，具有通关开窍的作用，主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。虚证----益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏者。因气血亏虚，上述开窍之辛香药物不宜。【分证论治】分气厥、血厥与痰厥三类。①气厥实证证因情志异常，精神刺激诱发。突然昏仆，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。理肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。法开窍，顺气，解郁。方通关散以开窍，五磨饮子以顺气解郁。药加减气郁化火，可合清肝、镇肝之药。气滞湿聚为痰，可合温胆汤。肝火扰神，心神不安，加远志、枣仁、合欢皮等安神宁志。②气厥虚证证因紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发。突然昏仆，不省人事，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。理元气素虚，清阳不升，神明失养。法补气，回阳，醒神。方生脉注射液、参附注射液，四味回阳饮。药人参、附子、炮姜、甘草。加减大汗出者，可加煅龙牡、山茱萸等固涩止汗。③血厥实证证多因急躁恼怒诱发。突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。理怒而气上，血随气升，菀阻清窍。法平肝潜阳，理气通瘀。方羚角钩藤汤或通瘀煎加减。药加减肝热者，合清肝泻火之药。④血厥虚证证因失血过多诱发。突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱。舌质淡，脉芤或细数无力。理血出过多，气随血脱，神明失养。法补养气血。方独参汤，人参养荣汤加减。药加减⑤痰厥证素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥（咳嗽性晕厥），喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。理肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。法行气豁痰。方导痰汤加减。药加减痰浊热化为痰热，加黄芩、栀子、竹沥、瓜蒌仁等清热化痰。西医治疗是对症性的。当有晕厥临头的感觉时，应立即取仰卧位。预防性治疗很少有价值。除非注意到某种疾病或是外伤反应。癫狂一、概述【定义】癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状不能截然分开，又能相互转达化，故以癫狂并称。【病名源流】癫狂病名出自《内经》：《素问·至真要大论》有“诸躁狂越”之说，《素问·脉解》有“狂癫疾”之说；而《灵枢》有“癫狂”专篇，并分别描述了癫与狂：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《难经》提出“重阴者癫”、“重阳者狂”。《河间六书》有“狂越”专篇。《丹溪心法》“癫属阴，狂属阳”。《证治准绳·癫狂癎总论》提出了“癫”与“狂”的不同：【范围】精神分裂症性疾病----表现为精神分裂症并不意味着“人格的分裂”，而更重要的是心理功能的分裂----目前强调有幻觉和/或妄想存在//存在的幻觉和妄想的数目越多，尤其是迫害妄想、被控制妄想、稳定地固定的心境不相称妄想和听幻觉，很可能进展为慢性精神病//其它突出的症状：语无论次以及病人不能用合乎逻辑和有目的的方式与其他人沟通//还有木僵与偏执亚型：木僵有迟缓性和激越性木僵（事实上木僵可能与情感性精神病关系更密切而非精神分裂症）；精神分裂症的偏执型以偏执样妄想为其唯一的主要症状且趋于保持稳定。双相性疾病（躁狂-抑郁性精神病）。【证侯特征】【癫】1、初发阶段==言语渐少，对人不热情，注意力不集中，学习成绩下降，工作积极性减退，对人冷淡、对亲人疏远、对事物不感兴趣，说话内容单调、空洞和贫乏，经常走动，情绪不稳；进而出现一些离奇的想法和动作。常伴头痛、头胀、头蒙、头响、头乱、不寐、倦怠乏力等症状。2、充分发展期==临床症状丰富，生活工作能力下降或丧失，完全不适应社会。常见有①肝郁气滞、郁邪上扰，②痰火交结、上冲脑神，③气滞血瘀、上扰脑神等证候。3、发展后期阶段==多因心神、脾意、肾志的功能失调，上不荣脑所致。常见①心脾两虚、上不荣脑，②脾肾两虚、脑神失养，③阴虚内热、热扰脑神等证候。【狂】1、初发阶段==因情志不遂，气机不畅，出现情绪不稳，时常发脾气，时而烦躁易怒，时而目赤怒视，时而头痛头胀，夜寐不安；继而暴饮暴食，渴喜冷饮，亦可出现兴奋话多，骂詈狂叫，冲动毁物，妄见妄闻，面红目赤，大便干燥，小便短赤。2、充分发展期==发病较急，兴奋话多，急躁易怒，登高而歌，弃衣而走，不知饥饱，甚则骂詈狂叫，逾垣上屋，气力培增，大便干燥，舌红，苔黄厚腻中部灰黑，脉弦滑数。3、发展后期阶段==狂病日久，久狂不愈，时好时坏，热邪伤阴，虽表现狂笑，其势不久，狂叫声初促而后短，情绪不稳，时高时低，喉中干燥，语声嘶哑，虚烦不寐，焦躁不宁，头目晕眩，舌红苔白或无苔，或舌面光滑如镜，小便短少，大便秘结，时而机体倦怠。表情淡漠：沉默痴呆----与器质性病变的痴呆区别：反应迟钝。语无论次----频繁的离题或不连贯。静而少动----多喜：欣快----全身极度舒适感的高度心满意足状态，但病人是被动体验者，沉浸于体验中而心理是封闭自足的，对外界事物的注意和兴趣明显削弱。喃喃自喜（语）----大多为一种听幻觉的表现。精神亢奋、狂躁不安、骂詈毁物（攻击行为）动而多怒（易激惹：日常生活中小事情易让病人动怒，而事业、荣誉、地位、财富之类甚至面子和起码的尊严病人却无动于衷----此为器质性病变；精分可以基于妄想而与旁人冲突，也可无缘无故，来得突然而消失也快，事后根本否认并表现什么事也没有发生；神经症者有自知力便极力控制自已、发怒、后悔的三部曲，且发作局限在家里）甚至持刀杀人。或为少卧不饥、自高贤、自辨智、自尊贵（躁狂与妄想）。

兴奋话多的“精分”------不伴情绪高涨，与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作单调刻板。躁狂症------情感活跃、生动、有感染力，与思维内容配合，与周围环境接触主动，洞察和反应敏捷。

心境高涨------与思维奔逸、精神运动性兴奋合称“三高症状”：可伴易激惹、自负自傲、行为莽撞。思维奔逸------随境转移、音韵联系、意联。思维内容障碍----夸大妄想活动增多----重时自我控制能力下降而粗野，甚至攻击和破坏行为。

心境低落------思维缓慢、语言动作减少和迟缓合称“三低症状”：抑郁症病人多见。

症状自知力丧失------思想情感和行为与现实环境脱离（程度可以不同）------对外界事物情感反应可有淡漠甚至情感倒错或歪曲；意向减退，行为懒散。社会功能严重受损------此为单个也可能是多个症状所致。

阴性症状------脑的某处损害导致该处所司功能丧失（缺损症状）------情感平淡、注意削弱、言语贫乏、意志减退、无快感和非社交性。阳性症状------由于脱抑制或功能代偿或神经细胞受刺激而出现的症状（代偿性症状）。

二、病因病机《灵枢·癫狂》认为与“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等情志因素有关。《素问·脉解》认为“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也”。《素问·脉要精微论》提出“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”。现代认识到此病在类似疾病家族中多见。『病因』1、情志因素==突然或缓慢持久的情志失调（来源工作、生活、爱情、家庭、经济、学习等日常生活中的问题）----恼怒郁愤----肝郁不疏，胆气不平，或气郁痰阻，或气滞血瘀，或郁火上冲，或痰瘀互结等，引起气、血、痰、火、瘀的病理变化，产生不同的病理和病势而发病。2、饮食失节：聚湿生痰，痰郁化火；或痰气交阻；或痰与瘀结。3、先天不足（遗传因素）：『病机』发病==缓慢起病，病理复杂、病机多端。

病位==病为五脏神功能失调的疾病。病位在心为主。初期以肝、心、脾为主；久病则以心、脾、肾为主。病位在心则自言自语自笑，神思恍惚，心悸易惊，夜寐多梦，如人将捕之；在肝则情绪不稳，喜怒无常，时而抑郁，时而刚暴，甚则冲动毁物，外跑伤人，骂詈狂叫，不避亲疏，其势凶狠；在脾则病程较长，面色惨白，自言自语，思维贫乏，肢体倦怠，少与人群，喜静恶动，生活懒散；在肾则记忆大减，无高级意志要求，独居一处，喜静恶动，怕见生人，易惊胆怯，甚则秽洁不知，不知冷热，低声自语，时而自笑。病理因素==气、痰、火、瘀。病机特点==癫以痰气郁结，蒙蔽神机；儿为痰火上扰，神明失主。病性==初起多为实证，久则为虚实夹杂。病机转化==初以气郁为先，肝气郁结，疏泄不利，胆气不平，心神不安//木不疏土，聚湿生痰//气郁久而化火//火热炼液成痰//痰气交阻//痰热蕴结//气滞、痰阻均可夹瘀。因此初期和充分发展期以邪实为主，气滞、血瘀、痰浊、火邪等阳性症状较为突出。久病则因瘀血不去，新血不生//湿盛伤阳//火盛伤阴，以气虚、阳虚、阴虚等虚性症状为主。实者邪气上扰神机，虚者为正虚心神失养，出现不同性质的阳性和阴性两大类精神症状。三、诊断要点【诊断依据】①癫狂病家族史，或脑外伤史。②平素性格内向，最常见于青春后期起病，近期有情志不遂史，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。③神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次。或突然狂奔乱走，喧扰不宁，呼号詈骂，不避亲疏//（以病人的社交地位下降趋势、精神社会功能下降为特征）。④病非药物、中毒、热毒等原因所致。⑤头颅CT、MRI及其它辅助检查无阳性发现。【症证鉴别】1、癫证与郁病：病因类似；临床表现类似；2、癫证与痴呆：痴呆以智能低下为突出表现，症候特征与基本病机不同。部分症状可自制。3、癫证与狂证：癫属阴，静而多喜；狂属阳，动而多怒。4、狂证与蓄血发狂：蓄血发狂多见于伤寒热病，为瘀热交阻；其少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征，与狂证突然喜怒无常，狂乱奔走为主症。【相关检查】EEG：25%的住院精神分裂症病有异常慢的脑电图表现。CT、MRI：可有侧脑室、第三脑室扩大，皮层脑沟增宽，小脑萎缩，大脑不对称和脑密度降低。（并非全有这些改变，但有这些者，其认知障碍较明显，病前调节较差，且病程较长）。脑血流：在前额区、颞叶皮层、苍白球等脑区有改变。D2受体：在上述脑区表现减少变化。四、辨证论治『辨证要点』辨癫与狂：“重阴者癫”，“重阳者狂”----具体以临床表现进行----见证候特征。辨病性虚实：初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为阴而少热，气郁、痰阻、血瘀，久则脾气心血亏耗。狂为阳盛，属火郁，痰壅，热壅，久延心肾阴伤，水不济火，而阴虚火旺。『治疗原则』

疾病特点：标实本虚，虚实夹杂----标实为气郁、痰阻、郁火、血瘀，多在疾病早期，治疗当以理气解郁、降火豁痰、化瘀通窍为主//正虚是气血阴阳亏虚，多在疾病后期，补益心脾、滋阴养血、调整阴阳是主要治法。加强护理，家庭与社会的精神支持是康复的重要保证。『分证论治』分癫证与狂证进行治疗。①痰气郁结证证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食。舌红苔腻而白，脉弦滑。理肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。法理气解郁，化痰醒神。方逍遥散合顺气导痰汤加减。药导痰汤+木香、香附。加减痰伏较甚，合控涎丹，临卧姜汤下。痰迷心窍，用苏合香丸开窍。郁结血瘀，合活血化瘀之桃红四物类。痰郁化热，黄连温胆汤加白金丸（白矾、郁金）。②心脾两虚证证神思恍惚，魂梦颠倒，善悲欲哭，言语无序，心悸易惊，肢体困倦，饮食锐减。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。理癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。法健脾益气，养心安神。方养心汤合越鞠丸加减。药人参黄芪茯苓茯神当归川芎灸甘草半夏曲柏子仁酸枣仁远志五味子肉桂。加减心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加淮小麦，大枣。气阴两虚，合麦冬、首乌、熟地等养阴。心神不安，加龙齿、磁石等重镇。气虚及阳，合二仙、巴戟、附子等类温肾阳。①痰火扰神证证发病前有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤。起病突然，狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠。舌红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。理五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。法清心泻火，涤痰醒神。方生铁落饮加减。药天冬麦冬玄参茯苓茯神丹参贝母胆星橘红远志菖蒲连翘钩藤辰砂生铁落。加减痰火盛者，可合礞石滚痰丸，安宫牛黄丸。大便燥结，可用当归龙荟丸，或合小承气类。瘀热阻窍，合丹皮桃仁赤芍水蛭与酒军。热扰心神，黄连温胆汤合朱砂安神丸。②痰热瘀结证证癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦。舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。理气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。法豁痰化瘀，调畅气血。方癫狂梦醒汤加减。药桃仁赤芍木通半夏桑白皮苏子柴胡香附大腹皮青皮陈皮甘草。加减热盛者，加黄芩、黄连。蓄血内结者，加服大黄蟅虫丸。不饥不食者，加白金丸（白矾、郁金）。③火盛伤阴证证癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形体消瘦，面红而秽，口干便溏。舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。理心肝火郁，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。法育阴潜阳，交通心肾。方二阴煎合琥珀养心丹加减。药生地麦冬酸枣仁甘草玄参茯苓黄连木通竹叶或灯芯。琥珀龙齿远志牛黄石菖蒲茯神人参枣仁生地归身黄连柏子仁朱砂金箔。加减痰火未平，加胆南星、天竺黄。睡不安稳，加孔圣枕中丹（龟甲远志龙骨石菖蒲）。其它疗法【西医治疗】使用神经安定剂：目的是减少症状。只要有幻觉、妄想和紊乱的思维存在，是增加用药量的临床指征，直到最大限度减少其症状。朱良春治疗精神病：涤痰化瘀法为主。怪疾多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀。久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾。上下不一主从下，表里不一主从里。中药剂量恰当。转归预后精神分裂症的预后差，且缺乏特异性治疗。在25~30年内，约1/3显示恢复或缓解。通常在2~3周对治疗起反应，伴幻觉和思维紊乱减轻，妄想也有不同程度减轻（无效常反映用药量小）。目前较为推崇的是“非典型的神经抑制药”：氯氮平50~900mg/日，Risperidone2~6mg/日。主要是无锥体外系症状、迟发性运动障碍、D2受体作用。【治疗副反应】----常出现于最初2~4个月，以锥体外系副作用，尤其是肌张力障碍、不安和帕金森综合征多见。抗精神病药物性病变：迟发性运动障碍：药物性性功能障碍：药物性经闭：药物性肝损害：药物性白细胞减少症：药物性皮炎：预防与调摄结语1、问病程2、问病因3、问症状==①情感（最早、最常见）：“先不乐”；继为情志的突然变化（易怒、兴奋话多）；更为常见的是自笑、狂笑、大笑等情感表现。②幻视：“目妄见”；（内容非常丰富，也令人可笑）。③幻听：“耳妄闻”如虚性幻听（病人常听到有人骂他、议论他、恐吓他、或听到要逮他、杀他）；实性幻听（听到令他发笑或悲泣的内容，或受幻听的支配如外走、任命或有人控制他、听到圣人们的讲话）；④妄想：关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想（有人对他打击、陷害、谋害、跟踪、监视等）、影响妄想（精神活动如思维、情感、意志和行为等受到外界的影响、干扰或控制、支配、操纵等）、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等。4、问治疗==①未接受任何治疗，②曾使用抗精神病药物治疗，③曾用过中药治疗//名称、时间、方法、效果。5、问二便6、问经带胎产情感性精神障碍躁狂发作中西医结合中医辨证标准（1991年修订）肝胆郁热型：精神症状：*情感高涨，易激惹；思维联想迅速，言语明显增多；夸大，自负；精力充沛，动作增多或躁扰不宁；睡眠减少；重者可有意识障碍。躯体症状：大便干结；小便黄；*舌质红，苔黄燥或黄腻；脉弦洪数或弦滑数。热盛伤阴型：精神症状：*情绪饱满；言语较多；动作增多，但疲惫；注意力不集中；睡眠减少。躯体症状：大便干；体质较弱；*舌质红嫩，少苔；脉弦细数或细数。其它型：不属以上2型的躁狂发作（应注明具体辨证分型）。说明：本分型中每一证型的精神症状必须符合其中3项，躯体症须符合2项；有“*”者为必备症状。【证类诊断标准】1、痰火内结，上扰脑神==临床表现==主症：兴奋话多，情绪不稳，时易激惹，言语零乱，妄见妄闻，甚则冲动，毁物伤人，大便干燥，小便短赤。次症：时感焦虑，睡眠不佳，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，情绪不稳，急躁易怒，妄见妄闻，脉弦滑。②兴奋躁动，冲动毁物，打人骂人，气力倍增，脉弦滑。③语言零乱，高声大骂，面红目赤，大便干燥，小便短赤，舌红苔黄厚腻。2、肝火内炽，灼及脑神==临床表现==主症：兴奋话多，急躁易怒，面红目赤，时而冲动，甚则毁物伤人。次症：口渴喜冷饮，不寐好动，偶有妄闻妄见，耳鸣，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，急躁易怒，言语零乱；②面红目赤，冲动伤人，时而外跑；③渴喜冷饮，妄闻妄见，耳鸣如潮；④口干舌燥，大便秘结，小便短赤。3、肝郁痰结，上及脑神==临床表现==主症：情感淡漠，生活懒散，喜静恶动，闷闷不乐，妄见妄闻，言语零乱，自言自语。次症：渴不喜饮，呆楞独处，意志减退，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。==诊断标准==具备下列之一：①情感淡漠，喜静恶动，生活懒散，呆楞独居，胸闷不舒；②意志减退，妄见妄闻，言语零乱，自言自语，偶尔自笑，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。4、肝郁脾虚，上不荣脑==临床表现==主症：生活懒散，情感淡漠，呆楞少语，面色惨白，意志减退，肌肤消瘦。次症：形容憔悴，少寐易惊，食欲不振，多疑善虑，妄见妄闻。==诊断标准==具备下列之一：①生活懒散，情感淡漠，呆楞少语，偶尔自笑，脉沉细；②肌肤消瘦，面色惨白，形容憔悴，少寐易惊，大便不成形或溏泄；③喜静恶动，独居一处，意志减退，多疑善虑，偶尔妄闻，时而自笑。5、肝肾两虚，上不益脑==临床表现==主症：情感淡漠，意志减退，妄见妄闻，思维迟缓，记忆减退。次症：敏感多疑，倦怠懒动，脑中发空，咽干不渴，舌质红，苔薄白，脉弦细。==诊断标准==具备下列之一：①情感淡漠，意志低下，妄见妄闻，思维迟缓；②情感淡漠，倦怠懒动，脑内发空，头晕目眩；③头晕目眩，记忆减退，咽干口渴，思维迟缓；④头目晕眩，耳鸣如蝉，舌红苔白，脉弦细。6、脾肾两虚，上不养脑==临床表现==主症：倦怠懒动，思维贫乏，形容憔悴，肌肤消瘦，生活懒散，记忆减退，无意志要求。次症：生活懒散，接触被动，喜静少动，呆楞少语，自言自笑，独处一隅，腰膝酸软，大便溏薄，舌红无苔，脉沉细无力。==诊断标准==具备下列之一：①生活懒散，情感淡漠，接触被动，喜静少动，思维贫乏；②生活懒散，情感淡漠，独居一处，记忆力差，思维贫乏，不避亲疏；③生活懒散，情感淡漠，无意志要求，呆楞少语，自语自笑，肌肤消瘦；④癫病日久，行为退缩，舌红无苔，脉沉细弱。7、心脾两虚，上不育脑==临床表现==主症：倦怠乏力，心悸发空，思维贫乏，意志减退，时而自笑，情感淡漠，呆楞独处。次症：少寐多梦，不思饮食，面色惨白，肌肤消瘦，舌淡红，苔薄白，脉沉细。==诊断标准==具备下列之一：①癫病日久，肌肤消瘦，倦怠乏力，思维贫乏，意志减退；②癫病日久，心悸发空，情感淡漠，呆楞独居，喜静恶动，时而自笑；③癫病日久，少言寡语，偶尔自笑，与亲人疏远，大便溏薄，面色惨白，舌淡红，无苔，脉沉细弱。8、气虚血瘀，脑神失调==临床表现==主症：情感淡漠，意志低下，气短懒言，口唇紫黯或黯淡，或舌有瘀点。次症：偶有易怒，时而妄闻，体乏无力，脉沉细弱。==诊断标准==具备下列之一：①癫病日久，情感淡漠，意志低下，气短懒言，口唇紫黯或舌有瘀点；②癫病日久，意志低下，时而妄闻，口唇紫黯或舌有瘀点；③癫病日久，偶有易怒，生活懒散，口唇紫黯或舌有瘀点1、肝郁痰火、上扰脑神==临床表现==主症：起病缓慢，发病较急，兴奋话多，狂躁刚暴，气力倍增，目赤多怒，妄作妄动，骂詈狂叫，也可出现短暂妄见妄闻，舌红苔黄厚腻。次症：情绪不稳，痰多气粗，头痛头胀，夜寐不安，暴饮暴食，口渴喜凉，大便干燥，小便短赤。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，狂躁刚暴，目赤多怒，骂詈狂叫；②骂詈不避亲疏，口渴喜冷饮，大便干燥，小便短赤；③情绪暴躁，自尊贵且自高贤；④自觉脑子灵活聪明，情绪高涨。2、心肝火炽、上及脑神==临床表现==主症：起病较急，心绪烦乱，兴奋话多，时咏时歌，时而狂笑，急躁易怒，弃衣而走。次症：情绪不稳，暴饮暴食，不知饥饱，言语失常，大便干燥，小便黄。==诊断标准==具备下列之一：①起病较急，兴奋话多，时歌时咏；②狂笑话多，急躁易怒，言语失常；③弃衣而走，不知饥饱，口渴喜冷饮，笑不休；④自高贤，自辨智，自尊贵；⑤整夜不寐，狂笑不止，为人大方，爱管闲事。3、阳明热盛、上攻脑神==临床表现==主症：面赤而热，登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，身热外走，数日不食，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，舌红，苔黄厚腻，中灰黑。次症：烦渴引饮，心烦不寐，兴奋好动，独自闲逛，夜间踱步方感舒服。==诊断标准==具备下列之一：①兴奋话多，登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋；②自高贤，自辨智，自尊贵；③口渴好动，身热外跑，数日不食；④心烦不寐，独自外走，好管闲事；⑤烦渴引饮，数日不寐，数日不食，笑不休止。4、阴虚阳亢、心肾不交==临床表现==主症：久狂不愈，时好时坏，表现狂笑，其势大减，狂叫声初粗而后短，且声力不足，语声嘶哑，虚烦不寐，五心烦热，大便秘结，小便短赤，舌红少津。次症：焦躁不宁，口舌唇干裂，头目晕眩，阵阵耳鸣，部分患者胆小怕事。==诊断标准==具备下列之一：①久狂不愈，喜笑势减，语声嘶哑；②久狂不愈，虚烦不寐，五心烦热；③久狂不愈，口舌干裂，舌面光滑无苔少津；④久狂不愈，焦躁不宁，时而歌唱。心悸

palpitation一、概述【定义】指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。病情较轻者多因惊而悸，称惊悸。病情较重者，无惊自惊，称怔忡，可呈持续性发作。【病名源流】《内经》已有心悸病证的症状描述。心悸病名首见《伤寒论》、《金匮要略》：“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”、“惊悸”等名称。《济生方·惊悸怔忡健忘门》首先提出“怔忡”病名。《医学正传·惊悸怔忡健忘证》区别惊悸与怔忡。【范围】西医学各种原因的心律失常（快、慢型心律失常；室性、室上性心律失常；病态窦房结综合征；预激综合征之类以及一些功能性病变）。【证侯特征】☆自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性；可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发作的阵发性或持续性特征。）常伴随----胸闷气短、神疲(betired;feelweary)乏力(inertia)、头晕喘促、甚至不能平卧，或出现晕厥(Syncope)。脉象特征----或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、促、涩脉等。二、病因病机☆心中自觉悸动----心神不安表现。邪气侵扰----火邪扰乱/心脉痹阻。心神失养----与气血不足等正气虚弱有关。『病因』常与体质虚弱、情志刺激、及外邪入侵等有关。体质虚弱，久病体虚----损伤正气（体虚则正气不足；劳倦则伤脾、肾）。七情刺激----惊恐伤神/思虑耗神/忧思郁怒，气郁化火扰神。外邪入侵----风寒湿热之邪合而为痹，内舍于心，痹阻心脉，耗伤心之气阴/温热、疫毒之邪，灼伤营阴，内扰心神。饮食不当----肥甘厚腻之味，酿湿生痰，郁而化火，阻滞气机，内扰心神。药物影响----中药有附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄之类/西药所有抗心律失常药可致心律失常、锑剂等。『病机』发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病无特殊相关性。病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、肝等四脏功能失调均有关。基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养/邪扰心神，心神不宁。病性：有虚实两方面。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（气滞、血瘀、痰浊、水饮）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。病变趋势与病机转化：初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现阴阳俱损之候。阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。三、诊断要点★【诊断依据】1、主症：自觉心中急剧跳动、惊惕不安、不能自主；心搏或快速或缓慢，或跳动过重，或急跳忽止呈阵发性或持续不止。2、伴随症：伴胸闷、易激动、心烦失眠、气短乏力，中年人发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促、肢冷汗出，或见晕厥。3、诱因：情志刺激（惊恐、紧张），劳倦过度，饮酒饱食等。4、脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等至数和/或节律变化。【脉象简述】一息五至，节律规整为平脉。脉率----数脉类：按“递增1至”为序有“数、疾、极、脱、浮合”脉/缓脉类：按“递减1至”为序有“缓、迟、损、败、夺精”脉。脉律----促：数时一止，止无定数/结：缓时一止，止无定数/代：脉来更代，几至一止。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。【病证鉴别】1、惊悸与怔忡共同点：两者均为心悸的一种类型。不同点：惊悸多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人//怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发，呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联系：惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。2、心悸与奔豚：相似点：心胸躁动不安。特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”3、心悸与卑惵：卑惵的特征：《证治要诀·怔忡》“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人即惊避，似失志状”。并不具备“心悸动，脉象异常”表现，反有见人惊避之情志障碍症状。【相关检查】ECG检查。Holter检查。可配合Bp、X线、M超、或Colour-Doppler检查。事实上还应结合情绪与人格方面的检查评估。四、辨证论治★『辨证要点』1、分清虚实：虚→脏腑气血阴阳亏虚。实→因虚而气血运行不畅、津液输布失常→内生痰饮、瘀血阻滞，或火邪上扰之类。2、结合辨病辨证：心律失常→快速型多属心虚胆怯；冠心病→气虚血瘀或痰瘀交阻；风心病→心脉痹阻；病毒性心肌炎→气阴两虚，瘀阻脉络。心为君主之官，“心动则五脏六腑皆摇”，特别注意五脏六腑之间尤其与心的生克乘侮等变化。『治疗原则』根据基本病机==心失所养（虚），心脉不畅（实）而心神不安、邪踞而神越的虚实夹杂之证==补虚泻实。酌配镇心安神。心失所养→养心安神。虚在何处？气血阴阳的任何一种或数种亏虚均可致“心失所养”→补益气血，调理阴阳。心脉不畅→祛邪通脉。内伤之邪？→有气滞、瘀血、痰浊、水饮之别→理气、活血化瘀、化痰、涤饮等。具体治法：（教材）益气养血、滋阴温阳、化痰涤饮、行气化瘀、养心安神、重镇安神等。此外有“壮胆宁心法、清火化痰法、温阳利水法、清火养心安神法、补气安神、补血安神、补养心脾、温阳复脉、滋阴泻火、温肾阳助心阳等法”。『分证论治』病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。1、气==心虚胆怯证证：心悸；善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，恶闻声响；食少纳呆。舌淡红，苔薄白，脉细或细弦。理：气血亏损，心胆虚弱，心神不宁。法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸（镇：龙齿、琥珀、磁石；安：朱砂、茯神、菖蒲、远志；养：人参）。也可用十味温胆汤（二陈+参、枳、地、味、枣仁、远志）或局方龙齿镇心丹、平补镇心丹。加减：气虚重则重用参，并加黄芪；气虚可及阳，可加桂枝、附子温通心阳；气虚可致血运不佳，可加丹参、红花、川芎、郁金等；气虚还致湿不化，此即夹湿，可加泽泻、白术、茯苓；常有心气郁结者，可加柴胡、郁金、合欢花、绿萼梅。2、血==心血不足证证：心悸；气短，倦怠乏力，纳呆食少；头晕目眩，失眠健忘，面色无华；舌质淡，苔苔薄，脉细弱。理：心血亏耗，心失所养，心神不宁。法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减。也可选用景岳七福饮（参、术、草、远志、归、地、枣仁），益寿汤（参、芪、苓<神>、草、归、芍、枣、柏仁、枣仁、木香、石英）。加减：可兼见脾气虚而有纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。3、阴==阴虚火旺证证：心悸易惊，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁；心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，急躁易怒；耳鸣腰酸，头晕目眩；舌质红，少苔或无苔，脉细数。理：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。法：滋阴清火，养心安神方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。也可黄连阿胶汤加减。还可用安神补心丹（四物+增液+四君<去参之助火>+枣仁、远志、黄芩）、四物安神汤（四物+朱砂安神+茯神、麦冬、枣仁、乌梅、竹茹、栀子）。加减：虚火妄动，加知柏等清虚热药。4、阳==心阳不振证证：心悸不安，心下空豁，状若惊悸；胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷；舌质淡或淡黯，苔薄白，脉虚弱或沉细无力，或右脉大无力。理：心阳虚衰，神舍失守。法：温补心阳，安神定悸方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。加减：形寒肢冷则肾阳也衰，阴寒内盛，可用麻黄附子细辛汤加人参与炙甘草。若水饮内停，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等。5、痰==痰火扰心证证：心悸时发时止，受惊易作；胸闷烦躁，口干苦，大便秘结，小便短赤；失眠多梦；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。理：痰郁化火，痰火扰心，心神不安。法：清热化痰，宁心安神方药：黄连温胆汤加减。无火为痰浊阻滞，或称痰饮惊悸：耳闻大声，目睹异物，便觉心悸，脉弦濡或滑。饮停肠中，漉漉有声，怏怏不安。导痰汤。加减：痰热腑实，加。热扰惊悸，加珍珠母、石决明、磁石等重镇安神。火盛伤阴，加。6、饮==水饮凌心证证：心悸；眩晕，胸闷痞塞，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心欲吐流涎；舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。理：脾肾阳虚，水饮内停，上凌心主，扰乱心神。法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。方药：苓桂术甘汤加减。真武汤加减（肾阳并衰）、春泽汤加减（心脾阳气虚弱）。加减：兼见恶心呕吐，加二陈汤和胃降逆。水饮射肺，加杏仁、前胡、桂枝宣肺，葶苈子、五加皮、防己泻肺。7、瘀==心血瘀阻证证：心悸不安；胸闷不舒；心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或细或结或代。理：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎（活血有丹参赤芍桃仁红花；行气有制香附延胡索青皮；养血用四物汤）合桂甘龙牡汤。或血府逐瘀汤。加减：气虚瘀阻，合补气通脉；瘀阻新血不生，加首乌、枸杞子、熟地；阴虚热灼血瘀，加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚寒凝血瘀，加附子、肉桂、淫羊藿等，夹痰浊，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；痛甚，加乳没、失笑散、三七之类。其它疗法转归预后变证：厥脱、心阳虚衰、昏迷、抽搐。1、厥脱----人参针、参麦针、参附针2、心阳虚衰----快速有效的强心药：强心灵、铃兰毒甙、万年青总甙3、抽搐、昏迷----参麦针或参附针；痰湿阻窍用清开灵，痰火扰心用醒脑静预防与调摄结语一、有效方剂：1、生脉散2、炙甘草汤3、天王补心丹----阵发性心动过速、各类早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞4、参附汤5、麻黄附子细辛汤----病窦综合征、传导阻滞二、抗心律失常中药：1、苦参----对气阴两虚及气滞血瘀的早搏疗效较好2、万年青----作用快速的强心利尿药3、党参----心气虚者疗效明显4、黄芪----心气虚型心悸5、延胡索----房性早搏，10克以上能控制阵发性房颤的发作6、山楂----主要用于房颤、阵发性心动过速的辅助治疗证类诊断标准：1、心阴亏虚：心悸易惊(hyperarousal)，心烦(upset;disturbed)失眠，口干(Drymouth)微热，盗汗(Nightsweats)，舌红少津，脉细数。2、心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色(facialexpression)苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。3、心血不足：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。4、肝肾阴虚：心悸失眠，五心烦热，眩晕耳鸣，急躁易怒，腰痛遗精，舌红少津，脉细数。5、心虚胆怯：心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，恶闻声响，舌淡红，苔薄白，脉细弱。6、痰浊阻滞：心悸气短，心胸痞闷胀满，痰(sputum)多，食少腹胀(abdominaldistention)，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。7、心血瘀阻：心悸怔忡，短气喘息，胸闷不舒，心痛时作，或形寒肢冷，舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。8、水饮凌心：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。痴呆一、概述【定义】是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。【病名源流】中医古籍中有关痴呆的专论较少。《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇。《辨证录》有“呆病门”。清·王士祯《居易录》“桐城姚文燮xie，年六十余，忽病不识字，即其姓名亦不自知，医不知为何证也”。（姚文燮，字径三，号羹湖，清代桐城名士，顺治间进士，能文善画，官至云南开化同知，在康熙间很有声望）王端履《重论文斋笔录》转载上述文章，并谓：“余友汪苏谭（继培）吏部，亦患此症。有医者云，凡人记性皆出于脑，吏部久患头风，脑已枯涸。”【范围】痴呆是后天获得的一种许多关键性功能普遍降低而使一个先前很有资格的个体丧失其个人和社交独立性的综合征。是随年龄增加的一种疾病。痴呆不包括先天性的智能发育不好的个体（智能缺陷）。这类疾病包括：阿尔茨海默病、血管性痴呆、脑叶萎缩症、脑淀粉样血管病，以及脑积水、代谢性脑病、中毒性脑病如酒精中毒性痴呆等。目前的流调显示：65岁以上的老人中有4.8～6.6%的患病率，而85岁以上老人中高达33%。我国城市中老年痴呆病人约有500万以上。目前的治疗投入较少，如在成都就有的不进行治疗，但护理费用的支出是不小的负担。二、病因病机病因：症状特点心智不足灵机记性降低老年发病神机失用脑髓不充脏腑虚衰邪气阻塞清窍气血失养肾精不足气滞、痰阻、血瘀脾虚生化不足耗损过多1、脏腑虚衰：多见于年老体衰、或是久病耗损。①肾虚精亏为主要发病原因→精亏则髓海空虚而神机失聪，记忆匮乏；②肝肾同病→可因精血不足而脑神失奉，或是阴虚阳亢而内风妄动，扰乱元神；③心肾同病→心火独旺，神明被扰；④脾肾同病→气血不足，肾精亏虚，先后二天之本无以上奉于脑；⑤肺肾同病→肺虚则魄伤，魄乱则言善误，甚则狂乱不识人。2、情志所伤：老年之人，五脏已衰，易为郁怒、惊恐、思虑、悲愤、烦劳等五志七情所伤，气郁于内，久则损及元神。发病：无明显诱因者，多缓慢起病，逐渐进展，缓慢加重，不易缓解；因中风或外伤所致者，可在病后短期内发病，随原发病变化而呈现阶梯样进展。

基本病机：髓海不足，神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪阻窍所致。病位：脑。与心、肝、肺、脾、肾之功能失调均有关。

病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚为脏腑虚衰，肾虚精亏、气血亏虚为主；标实为气、火、痰、瘀内阻清窍为害。病势：病势徐缓，慢性进展，缓慢加重。乃可归咎为正虚与邪实的相争结果而影响病程的进展变化。病机转化：病变的发生发展缘由髓海不足，此因肾精不充，气血失养所致，归因于脏腑虚衰，功能失调，产生气滞、痰浊、瘀血为患，内阻清窍；气滞则湿浊不化，气滞则血瘀，痰浊与瘀血阻滞气机，相兼为病，终成痰瘀交结，病情缠绵。另外，气滞、痰浊、血瘀郁久化热，而成郁火、痰热与瘀热等，耗伤气阴，损及心脾，伤及肝肾；肝肾阴虚，水不涵木，风阳上扰；病久肾精不足，气血亏乏，脏腑功能进一步受损而痰浊、瘀血更甚，形成虚中夹实，虚实夹杂的复杂局面。三、诊查要点【诊断依据】主症：①判定能力：认知人物、时间、地点、物品等的能力减退；②计算能力：计算数字、倒数数字的能力减退；③思维能力：抽象思维能力下降，如不能解释谚语，不能区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等；④记忆能力：记忆近事与远事的能力减弱；⑤语言能力：理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍；文化程度较高者阅读、书写能力障碍；⑥识别能力：识别空间位置和结构的能力减退；⑦情感方面：性情孤僻，表情淡漠，语言噜苏重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，或拾破烂视珍品等；⑧人格：性格特征改变，道德伦理缺乏，不知羞耻。起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急，此类多有中风、外伤与头晕病史。临床表现：以日常生活能力进行性减退、记忆力下降、人格性格改变为特点。日常生活能力（ActivitiesofDailyLiving）行为症状（Behavior）认知能力（Cognition）日常生活能力基本生活能力应用工具的生活能力穿衣（衣），吃饭、服药（食），大小便、个人卫生、洗澡（住），步行（行）打电话、购物（选择物品）、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、坐车家庭角色的变换是重要的早期变化，如将购物、家务、管理钱财交给配偶对方。精神及行为症状：情感/心境恶劣（抑郁、焦虑、欣快、易激惹/情感易变）淡漠/退缩，被动（兴趣减少，主动性差。由于不能长久保持一种较为稳定的想法以决定其行为，致使意志能力丧失）言语增多，反复提问，重复收敛游荡/尾随日夜倒错早期表现：个性改变。饮食行为（对食物的偏爱、量、进餐的仪式）。衣服选择（如过度打扮）。过分的宗教兴趣。幻觉