成中大中医内科学课件02心系疾病-1胸痹

胸痹一、概述【定义】是指以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。【病名源流】《内经》有“心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等名称。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》正式称“胸痹”。后世有“心痛”之名，如“九种心痛”之类，临床大多数与“胸痹”无关。【范围】冠状动脉缺血性心脏病有心绞痛与心肌梗死者。冠状动脉缺血性心脏病另有心律失常、猝死。【证侯特征】☆心痛、胸闷、心悸短气及ECG缺血性改变。1、轻：仅感胸闷、短气，心前区、膺背肩胛间隐痛、刺痛、绞痛，历时数秒钟至数分钟（心绞痛通常持续数分钟，不到1分钟则很少为心绞痛，而超过20分钟还不减轻的胸痛应疑有AMI或者胸痛与心肌缺血无关。需要注意的是不稳定型心绞痛的胸痛可在数小时期间反复加剧和减轻。），经休息（劳累性心绞痛在休息后，多数不到5分钟；情绪激动引起的心绞痛则持续较久）或治疗后（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内）症状可迅速缓解，但多反复发作，常因劳累（典型心绞痛多见，如上坡、登楼、上肢用力活动、性交、在寒冷的天气<周围血管阻力增高>做体育活动等。）、情绪激动（恐惧、愤怒和焦虑）、寒冷、饱餐、吸烟等因素而诱发。2、重：胸膺窒闷，痛如锥刺，痛彻肩背，持续不能缓解，伴心悸、短气、喘不得卧；甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脉微欲绝，伴有ECG的动态改变及心肌酶谱的增高。3、ECG可有明显的缺血改变，非特异性的S-T段呈水平型或下斜型压低，T波高尖或倒置（在典型的心绞痛发作时才有高度把握作出心肌缺血诊断）。4、心绞痛可发生在餐后和躺下时----卧位心绞痛（左心室充盈压高）；或发生在睡眠中----夜间心绞痛。二、病因病机胸部疼痛----“痛则不通”----心脉失畅，痹阻不通----邪气阻滞//正虚不运。《灵枢·五邪》有“邪在心，则病心痛”之说。《金匮要略》则说“阳微阴弦”。『病因』感受寒邪----暴寒折阳；寒凝气滞，血行瘀滞；素体阳虚，胸阳不振，阴乘阳位。均可为痹结。饮食失调----损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊上犯，阻遏胸阳，气机不展，心脉闭阻；或痰滞气机，气滞血瘀，而痹阻不通。七情内伤----气机郁滞，气滞湿停，或气滞血瘀，或气郁化火，灼津为痰，或暗耗心血，均可使心脉痹阻，心脉不利而为胸痹。劳逸失度----劳倦伤脾，积劳伤肾，逸则气血不畅，伤气耗精，聚湿生痰，均可使胸阳不振，阴寒内侵，心脉不畅。年迈体虚----脏腑虚衰，气血阴阳不足。『病机』发病：40岁以上，男性多，且以脑力劳动者为多；可以卒然发病，反复发作，时发时止，经久不愈。也可以慢性发病，逐渐进展。基本病机：心脉痹阻。病位：心；涉及脾、肺、肝、肾等//肺主治节，朝百脉；肝主疏泄，调畅气机；脾主运化，气血生化之源；肾寓元阴元阳，阴损则心血失荣，阳衰则心火失用。病性：本虚标实，虚实夹杂。气虚、气虚两虚、阳气虚衰//寒凝、气滞、瘀血、痰浊等。病势：本虚标实----邪正力量对比，决定病势的进退----“由标及本，由轻转剧”//轻者：胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻碍气机，使胸中气塞，短气/重者：痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，而不得卧，心痛彻背。

病机转化==正邪相互影响，虚实变化，阴阳转化以及脏腑转化等四个方面。痰踞心胸，胸阳痹阻日久，耗气伤阳----心气不足或阴阳并损。寒凝日久，多折遏阳气；而瘀阻日久，使气运不通，也可使心阳不振。心气不足，易为风冷邪气所伤，致血运无力而瘀滞。心肾阴虚则水亏火炎，炼液为痰。心病及肾，阴阳并损，阳虚生内寒，寒痰凝络。三、诊查要点☆

【诊断依据】1、主症：心前区或膻中憋闷疼痛，痛可彻及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。性质为绞痛，隐痛，闷痛；反复发作性或持续不解。2、诱发因素：①劳累（典型心绞痛多见），如上坡，登楼，上肢用力活动，性交，在寒冷的天气（周围血管阻力增高）作体育活动等；②情绪激动，如恐惧，焦虑，愤怒等；③其它如寒冷、饱餐、吸烟等。3、缓解因素：休息（劳累性心绞痛在休息后多数不到5分钟缓解，情绪激动引起的心绞痛则持续较久）；用药治疗（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内缓解）。4、伴随症状：心悸，气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见疼痛剧烈，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快或心律失常等危候，或可发生猝死。5、多见于中年以上。

【病证鉴别】☆

1、胸痹与悬饮：共同点：胸痛。区别：①胸痛部位与特点：胸痹是当胸（膻中或心前区）闷痛，可向左肩或左臂内侧等部位放射，历时短暂，休息或用药后得以缓解//悬饮是胸胁胀痛，持续不解。②诱发加重因素：胸痹与受寒，饱餐，情绪激动，劳累有关//悬饮于咳唾，转侧，呼吸时疼痛加剧。③伴随症状：胸痹伴心悸，气短，甚则喘息不得卧//悬饮见咳嗽，咯痰，肋间饱满等症状。

2、胸痹与胃脘痛：胃脘痛，古称“胃脘当心而痛”，痛但在胃脘心下，与饮食相关，或在餐前空腹，或在餐后，钝痛、痛胀痛为主，局部压痛，持续时间长，常伴有泛酸，嘈杂，嗳气，呃逆等胃系症状//胸痹当胸而痛，在胸膺部与左胸心前区，疼痛可放射咽喉，肩、臂内侧。现代医学有不典型心肌梗塞在上腹部，更易误为胃脘痛。3、胸痹与真心痛：真心痛为胸痹的进一步发展所致。心痛剧烈，甚则持续不解，伴汗出肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结或代等危候。“真心痛，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”。

【相关检查】EEG为常规（必要时动态心电图、运动试验心电图、标测心电图、心功能测定等）：休息时EEG明显心肌缺血（R波占优势的导联上有缺血型S-T段下降超过0.05mV或正常,不出现T波倒置的导联上倒置超过2mm，EEG运动试验阳性）。M-超或彩色多普勒检查。其它如肌钙蛋白、血清酶学、血管病变危险因素、生命体征监测。冠状动脉造影等影像检查。四、辨证论治★

『辨证要点』根据疼痛进行辨证：疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度1、部位：局限胸膺→气滞或血瘀//放射（向上、下、手）→虚损显而邪阻甚//胸痛彻背，背痛彻心→寒凝心肺或阳气暴脱。2、性质：明确正虚类别与邪气性质。气滞闷重而痛轻；痰浊闷痛阴天加重；瘀血为痛处固定、夜间多发；热（邪热、阴虚内热、痰热）则灼痛；寒则多痛剧如绞，遇寒而发，得冷加剧；绞痛而厥冷为阳虚暴脱；心气不足隐痛而闷，劳累而发；气阴两虚者隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔。上述并具各自特性的伴随症状，如阳虚畏寒肢冷，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。3、程度：疼痛程度、持续时间、发作次数与病情轻重程度呈正相关。疼痛遇劳发作，休息或用药后缓解者为顺证。『治疗原则』本虚标实，虚实夹杂（基本病机）==扶正祛邪，补虚泻实（基本治则）。补其不足：注重心气不足；泻其有余：尤重活血通络法。气滞、血瘀、寒凝、痰浊----理气、活血、辛通、豁痰。心气不足、心阳不振、气阴两虚----益气温阳、益气养阴，同时兼顾脏腑之间的关系。还应区别扶正补虚或泻实祛邪的先后侧重，一般发作时以标实为主，侧重祛邪为先；缓解时以正虚为主，侧重扶正为先。『分证论治』1、心血瘀阻证证：胸痹瘀血特点，可因暴怒或劳累而加重；舌质紫黯，或有瘀斑，苔薄而脉弦涩。理：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。法：活血化瘀、通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减（阳虚或寒凝血瘀者当温补阳气或温通散寒；气虚血瘀者当益气祛瘀）。加减：痛剧，加乳没、郁金、降香、丹参等//闷痛重，加沉香、檀香、荜茇//寒邪或虚寒血瘀，加桂枝、细辛、高良姜、薤白或参附汤//气虚者，加参芪之类以益气活血。2、气滞心胸证证：胸痹气滞特点//肝气郁结：，遇情志不遂时易诱发或加重。舌质淡红，苔薄或薄腻，脉细弦。理：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。法：疏调气机、和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减。加减：气滞血瘀，加失笑散//气郁化热，合丹栀逍遥散//肝火旺盛，当归龙荟丸//脾胃气滞者当理脾，如香砂六君子汤//气滞湿阻者当兼顾化湿如丹参饮中用砂仁。3、痰浊闭阻证证：胸痹痰浊阻滞特点+脾虚湿停证，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发或加重。舌体胖大，边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。理：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。法：通阳泄浊、豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。加减：痰郁化热，黄连温胆汤加郁金//兼郁火，加海浮石，海蛤壳，黑山栀，天竺黄，竹沥//阳亢风动加清热化痰熄风药//兼见伤阴，可养阴//痰瘀交阻，合桃红四物汤//视寒热不同而用苏合香丸或行军散。4、寒凝心脉证证：胸痹寒凝特点//里寒重：寒性收引而痛剧，形寒，手足不温，遇寒诱发或加重；苔薄白，脉沉紧或沉细。理：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。法：辛温散寒，宣通心阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。加减：阴寒重，当用温通，乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等温通散寒，含化苏合香丸或冠心苏合香丸、麝香保心丸//寒邪伤阳，又当温补阳气。5、气阴两虚证证：胸痹气阴两虚特点//心气虚证：气短，动则益甚，体倦神疲乏力，声低息微，自汗出，面色晄白//阴血亏虚证；苔薄白，脉虚细缓或结或代。理：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合人参养荣汤加减。加减：可以因虚致实而见气虚气滞//气虚血瘀，加川芎、郁金等//气虚痰浊，加茯苓、白术、白蔻等。6、心肾阴虚证证：胸痹热性特点//阴虚内热：心悸盗汗，虚烦不寐，口干，便秘//肾虚：腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质红，少津，苔薄或苔剥，或少苔，脉细数，或促、代。理：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。法：滋阴清热，养心和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。加减：虚烦不寐，用酸枣仁汤//风阳上扰，珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳//肾阴亏损，加左归饮。7、心肾阳虚证证：胸痹胸阳不振特点//阳虚生内寒：怯寒，四肢不温或肿胀，面色晄白//更见气虚证：气短，动则更甚，自汗，神倦乏力。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或苔腻，脉沉细迟。理：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减。加减：阳虚不制水而水饮凌心：水肿，喘促，心悸，真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子//阳虚甚或欲脱厥逆或亡阳，四逆汤加人参。其它疗法速效救心丸。苏合香丸。苏冰滴丸。冠心苏合丸。麝香保心丸。转归预后变证的治疗：1、真心痛①诊断要点：②应急处理：③辨证论治：a、痰瘀交阻b、气阴两虚c、阳虚欲脱2、心悸==阴阳气血亏虚，心失所养。3、心衰==久则及肾，心肾阳虚，水气上凌于心。预防与调摄结语【附】一、心绞痛症状五要素1、诱因==劳力性或自发性2、部位及放射==胸骨后、胸前区；放射至咽、肩、上肢、背、上腹部（有报告至大腿者）（一个时期内多固定不变。多变者不像此发作）3、性质==压迫、憋闷、堵塞、收缩（钝痛不适感）（针刺样、触电样、刀割样则不像）4、持续时间及发作过程：一般为3—5分钟，很少超过15分钟（超过30分钟疑为心肌梗塞）；由轻至重，高峰时持续，诱因消除则缓解（断续、跳痛、一过性〈痛〉以及长达半天、1天〈闷〉者不像）5、缓解方法：去除诱因、含服硝酸甘油（1—3分钟起效，超过5分钟才起效者不支持心绞痛诊断）二、WHO心绞痛1979年分型1、劳力性心绞痛（诱因常为体力活动和精神激动，在劳力当时而非其后）（为心肌需氧量增加超过冠脉供血能力）①初发性劳力性心绞痛②稳定性劳力性心绞痛（症状在1—3个月稳定不定）。不典型表现：a、初次用力心绞痛；b、走过心绞痛；c、心绞痛等同症状；d、无症状性心肌缺血③恶化性劳力心绞痛2、自发性心绞痛（冠脉痉挛使冠脉供血减少引起心肌缺血）①发作时ST段下降、T波倒置或低平（心内膜下缺血）②发作时ST段抬高（变异性心绞痛）（透壁性缺血）三、心绞痛发作的劳力量分级1级→一般日常活动不引起发作；费力大、速度快、时间长的体力活动则引起2级→日常活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显3级→日常体力活动显著受限；一般速度、一般条件、平地步行一个街区，或上一层楼即引起心绞痛发作4级→轻微活动即可引起心绞痛，甚至何处时亦有四、运动试验结果提示左主干或3支冠脉病变1、ST段下垂性下降超过0.1----0.15mV2、ST段水平下降超过0.2mV3、ST抬高4、运动中血压不升或反而下降5、运动量少于5METS（代谢当量）若出现早、见于多导联、恢复时间长（6分）都说明病变更严重。

一、证类诊断标准：“主症2项以上+次症1项以上，结合舌脉”1、心气虚损证主症：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。次症：面色少华，纳差脘胀。舌脉：舌质淡苔薄白，脉沉细或代、促。2、心阳不振证主症：闷痛时作，形寒心惕，面白肢冷。次症：精神倦怠，自汗肿胀。舌脉：舌质