成人脓毒症患者医学营养治疗指南总结2026

成人脓毒症患者医学营养治疗指南总结2026脓毒症是感染导致的多器官功能不全综合征，全球每年新发病例近五千万。疾病状态下机体糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，营养不良发生风险显著增高，合理的医学营养治疗可改善患者预后及长期生活质量。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内50余位重症医学、临床营养学、循证医学专家，遵循GRADE方法制订了我国首部《成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）》。本文在忠实于原文的基础上，结合临床实践提出一些落地策略，希望可以帮助临床一线人员理解并运用证据。一、核心推荐意见解读临床问题1：脓毒症患者是否需要进行营养风险筛查？·推荐意见1：推荐进行营养风险筛查。（强推荐，低把握度证据）·证据概要：8项观察性研究及多项重症患者系统评价显示，营养不良发生率高（可达55.9%~78.5%），且与病死率、住院时间等结局相关。mNUTRIC、NRS2002是常用工具，超声技术可动态评估肌肉状况。·实施建议：o患者入ICU时即行筛查，并全流程动态评估。o可选用mNUTRIC或NRS2002，但需注意评分准确性。o推荐床旁超声监测骨骼肌变化，作为营养筛查的补充手段。临床问题2：脓毒性休克患者是否应该早期启动肠内营养治疗？·推荐意见2：建议在无喂养禁忌且血流动力学相对稳定前提下，早期（72h内）启动滋养型肠内营养。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：4项脓毒性休克研究提示早期肠内营养可缩短ICU住院时间及机械通气时间；间接证据显示早期肠内营养可能降低病死率。·实施建议：o血流动力学稳定参考指标：平均动脉压≥65mmHg，去甲肾上腺素<0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹，血乳酸<2mmol/L或毛细血管再充盈时间<3s。o喂养禁忌：休克未控制、未控制的低氧血症/酸中毒、上消化道活动性出血、明显胃肠道缺血、高流量小肠瘘、腹腔间隔室综合征、胃肠减压引流量>500ml/6h。o去甲肾上腺素用量在0.3~0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹时需个体化评估，>0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹建议延迟EN。o建议选用短肽类制剂，低剂量启动（200~500kcal/d，10~20ml/h），逐渐加量。临床问题3：脓毒性休克患者是否应该早期启动肠外营养治疗？·推荐意见3：存在口服或肠内喂养禁忌的严重营养不良患者，应早期开展肠外营养，而非无医学营养治疗。（弱推荐，低把握度证据）·实施建议：o若能早期EN，优先在72h内启动EN。o若存在EN禁忌但无营养不良风险，可考虑第4~7天启动PN，并渐进达标。o严重营养不良且EN禁忌者，尽早PN，同时尽力尝试EN。临床问题4：脓毒症患者在医学营养治疗早期是否应该予以低能量干预？·推荐意见4：无营养不良风险、血流动力学相对稳定者，建议早期（7d内）予以低能量干预（<70%目标能量）。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：7项脓毒症研究显示低能量可降低胃肠不耐受、血糖异常及再喂养综合征风险，但未改善病死率等硬终点。·实施建议：o目标能量：25~30kcal·kg⁻¹·d⁻¹或采用间接能量测定（IC）测得静息能量消耗。o有营养不良风险者，建议3~4d内逐步达到目标能量。临床问题5：脓毒症患者早期最佳蛋白质供给量是多少？·推荐意见5：推荐早期（72h内）蛋白质供给量为0.6~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：13项研究结果不一致，过高蛋白质（>2.0g/kg/d）未显示获益，且可能对急性肾损伤（AKI）患者有害。·实施建议：o脓毒症合并AKI：推荐较低目标（0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹）。o若行连续性肾脏替代治疗（CRRT），可放宽至0.6~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹。o烧伤、创伤、腹腔引流丢失蛋白者是否需要更高剂量，尚需研究。临床问题6：脓毒症患者的肠内营养输注方式，推荐持续性输注还是间歇性输注？·推荐意见6：喂养不耐受风险高或有高误吸风险者，尤其在早期，可选择连续输注；胃肠功能恢复后可改为间歇输注。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：2项RCT及8项重症患者系统评价显示两种方式安全性相似，但连续输注可能更安全，间歇输注更符合生理。·实施建议：o连续输注建议持续16~18h，晚间中断6~8h。o出现不耐受（呕吐、腹胀、腹泻等）应暂停或减速，待改善后再逐步增加。o间歇输注有助于刺激胃肠蠕动，但需密切监测耐受性。临床问题7：脓毒症患者是否应采用中医措施进行胃肠道功能维护？·推荐意见7：建议在常规治疗基础上使用中医治疗措施（包括针灸、大黄或芒硝、成方方剂）来维护胃肠道功能。（强推荐，低把握度证据）·证据概要：41项RCT（多数为国内研究）显示，针灸、大黄、大承气汤等可降低腹内压、缩短ICU住院时间、降低病死率。·实施建议：o在中医专科指导下联合应用，严密监测胃肠功能及耐受性。o针灸常用足三里，2次/d，留针20~30min。o大黄可灌肠、外敷或口服；大承气汤可灌肠或鼻饲。o注意凝血功能及局部感染情况。临床问题8：脓毒症患者是否应补充维生素C及维生素B₁？·推荐意见8：建议以维持血浆维生素C、维生素B₁正常水平为目标补充维生素。（弱推荐，低把握度证据）·实施建议：o有条件监测血浆水平者，监测后补充。o无条件监测者，常规每日补充维生素C

1~2g，维生素B₁

100mg。o目前证据不支持将维生素补充至正常水平以上。临床问题9：脓毒症患者是否应补充其他维生素（如A、E、D、B₁₂）作为辅助治疗？·推荐意见9：目前证据不足以支持或反对补充其他维生素。（无倾向性推荐，低把握度证据）·实施建议：o有条件监测者，可根据缺乏情况补充。o无条件者，按世界卫生组织推荐每日剂量常规补充，不建议大剂量使用。临床问题10：脓毒症患者是否应补充益生菌、合生元或益生元？·推荐意见10：对于能耐受肠内营养的脓毒症患者，可考虑补充益生菌、合生元或益生元。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：5项RCT及1项系统评价显示，补充益生菌/合生元可能降低短期病死率、腹泻及呼吸机相关肺炎风险。·实施建议：o推荐在肠内营养时添加。o急性胰腺炎等具有菌群异位高风险的脓毒症患者不适宜补充。临床问题11：脓毒症患者是否应补充谷氨酰胺？·推荐意见11：当前研究证据不足以支持或反对补充谷氨酰胺。（无倾向性推荐，极低把握度证据）·实施建议：o脓毒症合并肾功能不全者不建议补充。o烧伤、创伤相关脓毒症可能获益，但需注意REDOX研究提示高剂量（>0.5g/kg/d）可能有害。临床问题12：脓毒症患者是否应补充ω-3脂肪酸？·推荐意见12：推荐补充ω-3脂肪酸。（弱推荐，低把握度证据）·证据概要：9项RCT荟萃显示，补充ω-3可降低短期病死率、SOFA评分及机械通气时间。·实施建议：o建议剂量：0.10~0.20g·kg⁻¹·d⁻¹（静脉或肠内）。o可选用富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的鱼油制剂。临床问题13：脓毒症患者是否应补充硒？·推荐意见13：为防止微量元素缺乏，建议在肠外营养中添加含硒复合制剂。（弱推荐，极低把握度证据）·实施建议：o建议剂量：60~70μg/d。o肠外营养中常规添加微量元素复合制剂即可满足。临床问题14：脓毒症患者是否应常规使用质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道应激性溃疡？·推荐意见14：不推荐常规使用PPI预防应激性溃疡。（弱推荐，极低把握度证据）·证据概要：3项脓毒症RCT及重症患者研究显示，PPI增加呼吸机相关肺炎风险，对消化道出血及病死率无改善。·实施建议：o已启动肠内营养者，一般不推荐使用PPI。o特殊情况下（如机械通气且预计48h内无法启动EN），可短疗程使用。o需根据患者出血风险个体化决策。三、临床落地转化策略指南的推荐需要在日常工作中转化为可操作流程。以下从多维度提出实施建议。1.建立标准化营养治疗临床路径·入院24h营养风险筛查：将mNUTRIC或NRS2002评分嵌入电子病历或交班模板，由接诊护士/医生完成，高风险者自动触发营养科会诊。·血流动力学稳定评估标准：统一科室启动EN的量化门槛（如MAP≥65mmHg，去甲肾上腺素≤0.3μg/kg/min，乳酸≤2mmol/L，腹内压≤20mmHg等）。·72h滋养型喂养流程：达标后立即以10~20ml/h启动短肽类EN，每日评估耐受性并逐步增量。2.多学科协作（MDT）模式角色职责重症医生血流动力学评估、启动时机判断、并发症处理营养师能量/蛋白计算、制剂选择、个体化方案制定责任护士喂养执行、耐受性监测、出入量记录临床药师维生素、微量元素、PPI等药物合理性审核·建议每周固定一次营养MDT查房，讨论复杂病例（如CRRT、腹腔高压、反复不耐受）。3.动态监测与反馈闭环4.特殊场景处理预案（1）脓毒性休克合并AKI/CRRT·蛋白质目标：0.6~1.2g/kg/d（CRRT时取上限）；·注意监测血尿素氮、肌酐、电解质及氨基酸丢失。（2）腹腔高压/腹腔间隔室综合征·腹内压持续>20mmHg时暂停EN；·可联合胃肠减压、促动力药、中医外敷（芒硝、大黄）；·若EN暂停>5天，启动PN。（3）反复喂养不耐受·排查原因：药物（镇静/阿片）、腹腔感染、电解质紊