处方病案管理工作制度

PAGE处方病案管理工作制度一、总则1.目的为加强处方病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及处方开具、审核、调配、保管以及病案书写、整理、归档、保管等相关工作的所有部门和人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范，确保处方病案管理工作合法合规。准确完整原则：保证处方内容准确无误，病案资料真实、完整、规范，能够客观反映患者诊疗全过程。安全保密原则：采取有效措施确保处方病案信息安全，防止泄露，保护患者隐私。便捷高效原则：优化工作流程，提高工作效率，方便患者就医，同时便于医疗管理和质量控制。二、处方管理1.处方开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师应当根据患者病情需要，合理开具抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品处方，并严格遵守相关管理规定。2.处方审核药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。经审核认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药学专业技术人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。3.处方调配药学专业技术人员应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。调配处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。对存在“四查十对”中任何一项不符合要求的处方，药学专业技术人员应拒绝调配。4.处方保管处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保管。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。三、病案管理1.病案书写医师应当按照卫生部制定的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》要求书写病历，客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.病案整理出院（转院、死亡）后，由负责医师在24小时内将病历按规定顺序整理好，交病案室签收。整理病历应做到：各种检查报告粘贴整齐，排列有序；病历完整无缺页；医嘱单、体温单、护理记录单等书写规范，字迹清晰；病历首页填写完整、准确。3.病案归档病案室收到整理好的病历时，应及时进行审核，审核无误后按照编号顺序归档。归档病历应分类存放，便于查找和调阅。同时建立电子病历索引系统，方便快速检索病历信息。4.病案保管病案室应设置专门的病案库房，保持库房清洁、干燥、通风良好，温度、湿度适宜，防止病案损坏、变质和丢失。建立病案借阅制度，严格借阅手续。本院医务人员因医疗工作需要借阅病案时，需填写借阅申请单，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过2周，如需延长借阅时间，应办理续借手续。外单位借阅病案，需持有单位介绍信，经医务科批准，病案室方可提供复印件，并做好登记。复印件应加盖病案室专用章。病案保存期限按照国家规定执行，一般不少于30年。保存期满后，经医院领导批准，按照相关规定进行销毁处理，并做好销毁记录。四、监督与考核1.监督检查医院成立处方病案管理工作监督小组，定期对处方开具、审核、调配、保管以及病案书写、整理、归档、保管等工作进行监督检查。监督检查内容包括工作制度执行情况、处方和病案质量、信息安全管理等方面。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.考核评价建立处方病案管理工作考核评价机制，对各相关部门和人员的工作进行量化考核。考核指标包括处方合格率、病案甲级率、信息系统使用情况、患者满意度等。考核结果与个人绩效、科室评优等挂钩，对工作表现优秀的部门和个人给予表彰奖励，对存在问题较多的部门和个人进行批评教育，并责令限期整改。五、培训与教育1.培训计划制定年度处方病案管理工作培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排等。培训内容包括法律法规、行业标准、工作制度、业务技能等方面。培训对象包括医师、药师、护士、病案管理人员等所有涉及处方病案管理工作的人员。2.培训方式采取多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练、网络培训等，提高培训效果。定期组织内部培训师资培训，提高师资队伍水平，确保培训质量。3.教育宣传加强对处方病案管理工作重要性的宣传教育，提高全体员工的