经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病研究进展

经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病研究进展【摘要】经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压并发症的重要手段，但术后肝性脑病的高发生率严重影响患者预后。现聚焦TIPS特有或相关的核心机制与干预方法，明确肝性脑病危险因素以TIPS围手术期参数（支架直径、门体静脉压力梯度、自发性门体分流）为核心，发病机制以分流相关氨代谢失衡、血流动力学异常及肠-肝-脑轴紊乱为关键，防治策略围绕“术前风险分层-术中精准分流-术后靶向干预”的全流程管理体系，重点阐述支架优化、自发性门体分流封堵、限流支架等TIPS特有操作，以及粪菌移植、人工智能风险预测等针对性技术，最终为TIPS术后肝性脑病的精准防治提供实践依据。【关键词】经颈静脉肝内门体分流术；肝性脑病；流行病学；危险因素；防治策略肝硬化作为全球重要的公共卫生问题，每年约有200万人死于肝硬化及其相关并发症。门静脉高压症是肝硬化发展至失代偿期的典型临床表现和核心血流动力学改变，常引发食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等严重并发症，严重威胁患者生命健康［1-2］。经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）是一种在X线引导下进行的微创介入手术，通过在肝静脉与门静脉之间植入覆膜支架建立人工分流道，从而降低门静脉压力，主要用于治疗门静脉高压并发症如难治性腹水和静脉曲张破裂出血。自1989年首次应用于临床以来，凭借其微创、高效降低门静脉压力的优势，TIPS已成为治疗门静脉高压并发症的关键技术［3］。然而，TIPS术后肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）的高发生率却成为制约患者长期预后和生活质量的主要瓶颈［4-5］。HE是由于急、慢性肝功能严重障碍或门体静脉分流异常导致有毒物质在体内蓄积，引起大脑功能紊乱，以神经精神症状为主要表现的综合征。因此，深入探究TIPS术后HE的发病机制，精准识别高危因素并制定科学有效的防治策略，对提高TIPS治疗的整体效果、改善患者预后具有重要的临床意义和社会价值。本文结合近年来的最新研究进展聚焦于TIPS与HE的直接关联，对TIPS术后HE的相关问题进行系统综述，并明确提出贯穿术前、术中、术后的“全流程管理”理念，为未来推动HE管理从传统经验性治疗向精准预防模式转变提供理论依据和实践方向。一、流行病学特征West-Haven分级标准是临床最常用的HE严重程度分级工具，主要依据患者的意识状态、行为改变、神经体征和智力测试进行综合评估，其对于指导临床治疗、判断病情严重程度和评估预后至关重要。依据West-Haven分级标准，TIPS术后HE可分为显性肝性脑病（overthepaticencephalopathy，OHE，2～4级）和轻微型肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）。其中，OHE在术后1年的发生率约为20%～35%，新发HE病例占比10%～20%，原有HE症状加重的患者占10%～15%。MHE由于缺乏明显的临床症状，仅能通过神经心理学测试或神经电生理检查发现，导致其漏诊率高达60%［6］。二、时间分布与预后影响TIPS术后HE发生在时间上呈现一定规律，多集中于术后1～3个月，这可能与术后早期肝脏血流动力学急剧改变、肠道菌群失调以及机体对手术创伤的应激反应等因素有关［4］。术后1年时，新发或复发性HE风险达峰值，约4%～10%患者会进展为难治性HE，这类患者对常规治疗措施反应欠佳，病情迁延不愈，严重影响生活质量与预后。TIPS术后OHE对患者病死率的影响具时间依赖性。短期（12个月内）研究显示OHE与患者病死率无显著关联，多中心队列研究表明，OHE的发生未显著增加术后1年死亡风险。此阶段OHE主要表现为认知障碍、行为异常等神经精神症状，但通过乳果糖联合利福昔明等积极干预，多数患者症状可控，生存质量得以维持。然而，长期随访发现，OHE是术后24个月及以后死亡风险的独立预测因子，OHE患者死亡风险较非OHE组显著升高，从发作到死亡的中位时间为947d［7］。另一项研究进一步证实，合并OHE的患者术后长期生存率显著低于无OHE组［8］。长期HE可导致神经功能进行性恶化，增加跌倒、误吸等严重并发症风险，从而间接缩短生存时间并降低生存质量［8-9］。三、发病机制1.氨代谢失衡与神经毒性级联：氨代谢失衡在TIPS术后HE发病中占据核心地位［10］。TIPS术后门体静脉分流道建立，使门静脉血流绕过肝脏直接进入体循环，血氨清除率下降，大量未经肝脏解毒的氨涌入体循环，进而透过血脑屏障进入脑组织［9］。在脑组织中，星形胶质细胞在维持脑内氨稳态方面发挥关键作用。氨主要通过谷氨酰胺合成酶（glutaminesynthetase，GS）作用与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，实现氨解毒［11］。然而，GS基因多态性可致其活性改变，影响氨转化能力。当脑内氨浓度升高，谷氨酰胺大量蓄积，因其具有较强渗透压，可导致星形胶质细胞水肿，影响其正常功能［11-12］。2.肠-肝-脑轴失调与菌群紊乱：近年来，肠-肝-脑轴在TIPS术后HE发病机制中的作用备受关注［13］。肠道菌群作为肠-肝-脑轴关键组成部分，与肝脏和大脑间存在复杂相互作用［14］。研究结果显示，分流后HE患者肠道灌注下降、黏膜缺氧，导致肠道菌群呈现明显紊乱特征，主要表现为“产氨菌富集-产丁酸菌减少”［15］。其中，克雷伯菌属、肠杆菌属等产氨菌数量显著增加，而粪杆菌属、双歧杆菌属等产丁酸菌数量明显减少。肠道屏障功能受损是肠-肝-脑轴失调的重要环节。TIPS术后免疫应激、血流重构等相关因素导致肠道黏膜屏障完整性遭破坏，紧密连接蛋白表达减少，肠道通透性增加，致使肠道内的内毒素、短链脂肪酸（short-chainfattyacids，SCFAs）等毒性产物易透过肠黏膜进入血液循环［15-16］。这些毒性物质随血流进入肝脏，可激活肝脏内的枯否细胞，释放肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎性细胞因子，引发肝脏炎症反应，进一步损害肝功能［17］。同时，部分毒性产物可通过血脑屏障进入脑组织，激活小胶质细胞，诱发神经炎症，导致神经元损伤和神经递质失衡，进一步加剧炎症反应，形成“菌群-炎症-屏障损伤”恶性循环，促进HE发生、发展［11，18］。3.血流动力学异常与肝脏灌注不足：TIPS术后血流动力学改变对肝脏灌注和脑功能产生重要影响［19］。支架直径和门体静脉压力梯度（portalpressuregradient，PPG）是影响血流动力学的关键因素［20］。研究结果显示，当支架直径>8mm或PPG<10mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，大量门静脉血流通过分流道直接进入体循环，肝脏有效灌注显著减少，残余肝细胞无法获得充足营养和氧气供应，解毒功能进一步削弱，无法有效清除体内的氨、硫醇等毒性物质［21-23］。研究表明，肝脏灌注减少，肝细胞的代谢和解毒功能可受到明显抑制［19］。过度分流还会导致脑血流量异常，使血脑屏障通透性增加。血脑屏障通透性增加使得血液中的毒性物质更易进入脑组织，加速毒性物质在脑内蓄积，干扰神经细胞正常功能，导致神经递质失衡、能量代谢障碍等，从而引发HE［9，11］。此外，血流动力学异常还会影响脑血管的自动调节功能，使脑组织对缺血、缺氧的耐受性降低，进一步加重脑损伤［9］。四、危险因素分层与精准评估（一）术前高危因素1.病因：酒精性肝硬化患者由于长期酗酒导致肝脏细胞反复损伤和修复，肝脏功能严重受损，同时乙醇还会破坏肠道黏膜屏障，改变肠道菌群结构，使得TIPS术后HE的发生风险显著升高。临床数据显示，酒精性肝硬化患者TIPS术后5年OHE累积发生率可达40%～55%。而病毒性肝炎相关肝硬化患者，虽然病毒感染会引起肝脏炎症反应，但在疾病进展过程中，其肠道微生态和肝脏代谢功能的改变相对于酒精性肝硬化较为缓慢，因此TIPS术后HE发生率为15%～30%［4，6-9］。2.肝功能储备：Child-Pugh分级和终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分是评估肝功能储备的重要指标［4］。研究显示，Child-PughC级（MELD评分>15）患者TIPS术后发生HE风险较A级显著升高［4，24］。这是因为Child-PughC级患者肝脏功能严重受损，对氨等毒性物质的代谢和解毒能力显著下降。TIPS术后门体静脉分流建立后，大量未经肝脏充分解毒的血液进入体循环，致使血氨等毒性物质在体内蓄积，增加HE发生风险［9，11］。3.高龄（>65岁）：年龄是HE发生的重要独立危险因素［25-26］。一方面，高龄患者肝细胞再生能力及解毒功能显著下降，导致氨、芳香族氨基酸等神经毒素清除效率降低。另一方面，衰老伴随中枢神经系统退行性改变，血脑屏障紧密连接蛋白表达下调，使得血氨更易透过屏障诱发星形胶质细胞水肿。此外，老年患者肠道蠕动功能减退，便秘发生率增加，导致结肠细菌产氨量上升。4.基线神经状态：术前有OHE发作史者术后复发率达40%～50%，显著高于无病史者［25］，提示中枢神经系统对氨毒性的耐受性降低。术前存在MHE的患者术后OHE发生率也显著升高［9］。这是因为这类患者虽然临床症状不明显，但神经系统已经处于相对脆弱的状态，TIPS术后门静脉血流的改变以及毒素的蓄积更容易对神经系统产生不良影响，导致HE病情进展［4］。5.解剖与代谢特征：自发性门体分流（spontaneousportosystemicshunt，SPSS）直径≥6mm被视为TIPS术后HE的独立危险因素之一。SPSS的存在使门静脉血流绕过肝脏，导致肝脏对毒性物质的解毒功能进一步受损［27-28］。当SPSS直径较大时，分流血量增多，更多氨等毒性物质直接进入体循环，从而增加HE发病风险［27］。此外，肌少症也是TIPS术后HE的重要危险因素［18］。肌少症患者肌肉量减少，肌肉对氨的代谢能力下降，使得血氨水平更易升高［18］。一项荟萃分析表明，存在肌少症的肝硬化患者接受TIPS治疗后HE发生率明显更高［29］。（二）术中操作相关因素1.支架选择：不同类型支架对TIPS术后HE发生率有显著影响。Viatorr支架采用门静脉端未覆膜设计，OHE发生率显著低于Fluency支架［30］。这可能是因为Viatorr支架的特殊设计能更好地调节分流道血流，避免过度分流，从而降低HE发生风险［30］。Fluency支架因其结构特点，可能导致分流道内血流速度过快，使门静脉血流过度分流至体循环，增加血氨等毒性物质进入体循环的机会，进而提高HE发生率［19］。2.分流道参数：PPG变化是影响TIPS术后HE发生的关键因素［21］。当PPG降幅>50%或术后早期PPG<7mmHg时，HE风险显著增加［21］。这是因为过度降低PPG会导致门静脉血流大量分流至体循环，肝脏灌注不足，解毒功能下降，同时大量未经肝脏解毒的血液进入体循环，导致血氨等毒性物质升高，从而增加HE发生风险［19，31］。（三）术后诱发因素1.感染：感染是TIPS术后HE的重要诱发因素，尤其是腹腔感染，可使HE风险升高3倍［32］。感染会导致机体炎症反应加剧，肠道屏障功能受损，肠道内细菌及毒素移位增加，从而使血氨等毒性物质产生和吸收增多［17］。同时，感染还会影响肝脏的代谢功能，进一步削弱肝脏对毒性物质的解毒能力［17］。2.饮食与排便习惯：蛋白质在肠道内被细菌分解产生氨等含氮物质。TIPS术后患者肝脏对氨的代谢能力下降，若摄入过多高蛋白食物，会使肠道产氨增加，血氨水平升高，从而诱发HE。但需要注意的是，蛋白质是人体必需的营养物质，过度限制蛋白质摄入可能导致患者营养不良，影响机体恢复和免疫功能，因此需要在保证营养的前提下，根据患者的具体情况合理调整蛋白质摄入量。便秘会使肠道内的含氮物质停留时间延长，被肠道细菌分解产生更多的氨，吸收入血后导致血氨升高，诱发HE。3.电解质紊乱：电解质紊乱在肝硬化患者中较为常见，尤其是低钾血症。低钾血症可导致细胞内钾离子外流，为维持细胞内外电位平衡，细胞外氢离子进入细胞内，引起细胞外液碱中毒。碱中毒状态下，氨更容易透过血脑屏障进入脑组织，从而诱发HE。此外，电解质紊乱还可能影响神经肌肉的兴奋性和传导功能，进一步加重神经系统症状。TIPS术后患者由于利尿治疗、饮食摄入不足等原因，容易发生电解质紊乱，增加了HE的发生风险［4］。4.消化道出血：消化道出血是肝硬化患者常见的严重并发症之一，也是TIPS术后诱发HE的重要因素。出血后，肠道内积血被细菌分解，产生大量氨，吸收入血后可使血氨急剧升高。同时，出血还会导致有效循环血量减少，肝脏灌注不足，进一步加重肝脏功能损害，从而诱发或加重HE［4］。五、防治策略（图1）（一）术前风险分层与预处理1.术前评估：Child-Pugh评分>13或MELD评分>18被视为TIPS的相对禁忌证，因其与术后预后显著相关。年龄、HE病史、质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPIs）使用情况、血清钠和肌酐水平、肌肉减少症等因素会影响TIPS术后HE的发生风险。术前应当综合考虑TIPS手术获益与HE发生风险。2.药物预防：对于酒精性肝硬化或既往有HE病史的患者，术前14d启动利福昔明进行药物预防具有重要意义［33］。法国多中心研究显示，对于以酒精性肝病为主的肝硬化患者，术前14d及术后6个月使用利福昔明可将HE的绝对风险较安慰剂降低20%［33］。（二）术中精准分流道设计1.支架直径优化：2017年JournalofHepatology发表的研究结果显示，对于静脉曲张出血患者，首选8mm支架，与10mm支架相比，其HE风险可降低50%［34］。较小直径支架能在有效降低门静脉压力的同时，避免过度分流，维持肝脏灌注和解毒功能［34］。对于难治性腹水患者，选择支架直径时需综合权衡PPG降幅，建议将PPG降幅控制在60%～80%，对于Child-PughC级患者可放宽至<14mmHg，以平衡门静脉减压效果和HE风险［31，35］。2.SPSS封堵：既往研究显示，对于直径>6mm的SPSS患者，TIPS联合SPSS栓塞是降低HE发生率的有效方法，可使术后1年OHE发生率从52%降至22%（P<0.05）［36］。SPSS栓塞能够减少SPSS分流量，从而降低门静脉血流的异常分流，减少氨等毒性物质进入体循环的机会［36］。（三）术后多维度干预（表1）1.药物预防与治疗：TIPS术后HE预防与治疗的药物包括乳果糖、利福昔明、益生菌、支链氨基酸等。乳果糖可通过抑制产氨细菌、促进有益微生物生长等方式降低血氨水平，是治疗HE的一线药物，但在TIPS术后HE的应用效果存在争议，其可能导致腹胀、腹泻等并发症［37］。利福昔明可改善细菌易位、减轻全身炎症等，对预防和治疗HE有一定效果［33］，但多数研究是基于其与乳果糖的联合使用，单独使用的疗效、安全性及最佳用药时长有待进一步评估，且艰难梭菌感染发生率增加和成本较高限制了其广泛应用［38］。益生菌可调节肠道菌群、增强肠道屏障功能等，在治疗和预防HE方面与乳果糖和利福昔明效果相当且不良反应更少，但在TIPS术后HE中的作用仍需多中心前瞻性随机对照试验确认，支链氨基酸可调节氨基酸平衡、抑制假神经递质产生，但在预防HE复发方面的作用需高质量随机对照试验进一步验证，在TIPS术后HE治疗和预防中的作用也有待研究［39］。2.非药物干预：肠道管理术后24h内启动乳果糖灌肠是肠道管理的重要措施，保持每日排便2～3次，可减少肠道氨吸收［40］。乳果糖灌肠能够酸化肠道，促进肠道蠕动，加速肠道内氨等毒性物质的排泄［40］。3.血流动力学监测：术后72h内动态监测PPG并进行血流动力学监测至关重要，目标值应维持在11～14mmHg［21］，对于Child-PughC级患者可放宽至<14mmHg，避免因血流动力学异常导致HE的发生［31］。4.营养管理：目前的营养管理建议基于HE严重程度和患者营养状况，欧洲肝病学会（EASL）临床实践指南推荐HE患者每日蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg，每日热量摄入量为35kcal/kg（1kcal=4.184kJ），且鼓励使用蔬菜和乳制品蛋白而非动物蛋白［39，41］。有研究表明，营养疗法（30～35kcal/kg和蔬菜蛋白1.0～1.5g·kg−1·d−1）可有效治疗MHE并改善健康相关生活质量［42］；8周的营养支持可使68.4%的患者的MHE得到改善；营养咨询可有效改善酒精性肝病患者的病死率并预防OHE［43］。然而，目前针对TIPS术后HE的饮食管理指南仍有待完善。5.难治性HE挽救措施：对于难治性HE患者，限流支架技术是一种有效的挽救措施［44］。沙漏型支架缩窄术可使HE缓解率达75%，通过缩小支架直径，减少分流道的血流量，从而降低门静脉血流的过度分流，减轻肝脏的负担，提高肝脏对氨等毒性物质的解毒能力［45-46］。然而，该技术需警惕腹水复发及静脉曲张再出血的风险［47］。6.粪菌移植：粪菌移植是近年来新兴的治疗方法，可有效降低血氨，改善认知功能，尤其适用于复发性HE患者［14］。粪菌移植通过将健康人粪便中的功能菌群移植到患者肠道内，重建患者的肠道微生态平衡，减少产氨菌的数量，增加有益菌的比例，从而降低血氨水平，改善神经功能［14，48］。六、前沿探索与未来方向1.智能预测模型与精准医疗：随着大数据和人工智能技术的飞速发展，智能预测模型在TIPS术后HE风险评估中展现出巨大潜力［49］。暨南大学团队基于深度学习算法开发的3D影像人工智能模型，整合了肝脏体积、脾脏CT值以及临床指标（如血氨水平、Child-Pugh分级等），对TIPS术前HE风险预测的受试者操作特征曲线下面积达到0.816，相较于传统的MELD评分等系统，预测准确率提升了20%［49］。该模型通过对大量病例数据的学习，能够更精准地识别出HE的高危因素，为临床医生制定个性化的治疗方案提供有力支持［49］。未来，智能预测模型有望进一步整合多组学数据，如肠道菌群测序数据及血清代谢组学数据。研究结果显示，肠道内活泼瘤胃球菌丰度与HE风险呈负相关，血清苯乙胺作为一种肠道菌群代谢产物，在HE患者中显著升高，可作为潜在的生物标志物［12］。通过将这些多组学数据纳入预测模型，有望构建出更加精准的多组学预测模型，实现对TIPS术后HE的精准预测和早期干预。2.材料研发与技术创新：新型可控支架的研发为TIPS术后HE的防治带来了新的希望［30］。这种支架具有独特的温度响应特性，能够在体内根据预设的温度条件动态调节分流道直径，调节精度可达误差1mm内，可精准控制PPG在理想范围内，同时降低血氨水平，有效减少了HE的发生风险［30］。可穿戴设备的应用为TIPS术后HE的早期预警提供了新的途径。通过可穿戴设备（如智能手环、智能贴片等），能够实时监测患者的血氨水平及脑电活动［50］。当血氨水平超过阈值或脑电活动出现异常变化时，设备可在数分钟内发出预警信号，提示患者及医护人员及时采取干预措施。这将有助于在HE早期阶段及时发现病情变化，避免病情进一步恶化，为患者的治疗争取了宝贵时间。七、总结与展望TIPS作为门静脉高压症的关键治疗手段，显著改善了患者的生存质量，但术后HE的高发生率仍是亟待攻克的难题。当前，TIPS术后HE的防治需突破单一干预模式，成功构建并实践“术前风险分层-术中精准分流-术后多靶点调控”的全流程管理体系。术前，通过对肝功能储备、基线神经状态、解剖与代谢特征等高危因素的精准评估，实施药物预防，可有效降低HE的发生风险。术中，优化支架选择和分流道参数，精准控制PPG，可在实现有效门静脉减压的同时，避免过度分流导致的肝脏灌注不足和血氨升高。术后，采用药物治疗、非药物干预以及针对难治性HE的挽救措施等多维度干预手段，可及时控制HE的发作，改善患者的预后。随着肠道菌群机制的深入解析、人工智能预测技术的临床转化及可控支架的研发，HE管理正从经验性治疗向精准预防转型。未来，需通过多中心随机对照试验验证新型疗法的长期疗效，推动TIPS术后HE的防治进入个体化精准医疗时代。通过多维度的综合防治策略，特别是以全流程管理和精准预防为核心的理念革新与实践，有望显著降低TIPS术后HE的发生率，提升患者的生存质量与远期预后，为肝硬化门静脉高压症的临床治疗带来新的突破与希望。参考文献[1]LiuYB,ChenMK.Epidemiologyoflivercirrhosisandassociatedcomplications:currentknowledgeandfuturedirections[J].WorldJGastroenterol,2022,28(41):5910-5930.DOI:10.3748/wjg.v28.i41.5910.[2]JagdishRK,RoyA,KumarK,etal.Pathophysiologyandmanagementoflivercirrhosis:fromportalhypertensiontoacute-on-chronicliverfailure[J].FrontMed(Lausanne),2023,10:1060073.DOI:10.3389/fmed.2023.1060073.[3]LvY,FanD,HanG.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertension:30 yearsexperiencefromChina[J].LiverInt,2023,43(1):18-33.DOI:10.1111/liv.15313.[4]GairingSJ,MüllerL,KloecknerR,etal.Reviewarticle:post-TIPSShepaticencephalopathy-currentknowledgeandfutureperspectives[J].AlimentPharmacolTher,2022,55(10):1265-1276.DOI:10.1111/apt.16825.[5]吕勇,樊代明,韩国宏.经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用现状与未来展望[J].临床肝胆病杂志,2022,38(6):1229-1233.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.06.004.[6]LiY,WuYT,WuH.Managementofhepaticencephalopathyfollowingtransjugularintrahepaticportosystemicshunts:currentstrategiesandfuturedirections[J].WorldJGastroenterol,2025,31(15):103512.DOI:10.3748/wjg.v31.i15.103512.[7]XiangY,TieJ,WangG,etal.Post-TIPSoverthepaticencephalopathyincreaseslong-termbutnotshort-termmortalityincirrhoticpatientswithvaricealbleeding:alarge-scale,multicenterreal-worldstudy[J].AlimentPharmacolTher,2025,61(7):1183-1196.DOI:10.1111/apt.18509.[8]KabelitzMA,SandmannL,PraktiknjoM,etal.Earlyoccurrenceofhepaticencephalopathyfollowingtransjugularintrahepaticportosystemicshuntinsertionislinkedtoimpairedsurvival:amulticentercohortstudy[J].ClinGastroenterolHepatol,2025,23(12):2214-2223.e27.DOI:10.1016/j.cgh.2025.01.024.[9]XuX,ZhuT,JingC,etal.Hepaticencephalopathytreatmentaftertransjugularintrahepaticportosystemicshunt:anewperspectiveonthegutmicrobiota[J].FrontMed(Lausanne),2025,12:1423780.DOI:10.3389/fmed.2025.1423780.[10]Richards-CorkeKC,JiangY,YeliseyevV,etal.Asmall-moleculeinhibitorofgutbacterialureaseprotectsthehostfromliverinjury[J].ACSChemBiol,2025,20(1):48-55.DOI:10.1021/acschembio.3c00556.[11]LuH,ZhangH,WuZ,etal.Microbiota-gut-liver-brainaxisandhepaticencephalopathy[J].MicrobiomeResRep,2024,3(2):17.DOI:10.20517/mrr.2023.44.[12]HeX,HuM,XuY,etal.Thegut-brainaxisunderlyinghepaticencephalopathyinlivercirrhosis[J].NatMed,2025,31(2):627-638.DOI:10.1038/s41591-024-03405-9.[13]LiM,LiK,TangS,etal.RestorationofthegutmicrobiotaisassociatedwithadecreasedriskofhepaticencephalopathyafterTIPS[J].JHEPRep,2022,4(5):100448.DOI:10.1016/j.jhepr.2022.100448.[14]BajajJS,FaganA,GavisEA,etal.Microbiotatransplantforhepaticencephalopathyincirrhosis:theTHEMATICtrial[J].JHepatol,2025,83(1):81-91.DOI:10.1016/j.jhep.2024.12.047.[15]XirouchakisE,PelekanosA,XirouchakisS,etal.Asystematicreviewofmicrobiotaincirrhosis:achangetowardsamorepathogenicpredisposition[J].IntJMolSci,2025,26(2):527.DOI:10.3390/ijms26020527.[16]PichEM,TarnanasI,BrigidiP,etal.Gutmicrobiome-liver-brainaxisinalcoholusedisorder.Theroleofgutdysbiosisandstressinalcohol-relatedcognitiveimpairmentprogression:possibletherapeuticapproaches[J].NeurobiolStress,2025,35:100713.DOI:10.1016/j.ynstr.2025.100713.[17]EfremovaI,MaslennikovR,PoluektovaE,etal.Gutmicrobiotaandbiomarkersofendothelialdysfunctionincirrhosis[J].IntJMolSci,2024,25(4):1988.DOI:10.3390/ijms25041988.[18]LombardiM,TroisiJ,MottaBM,etal.Gut-liveraxisdysregulationinportalhypertension:emergingfrontiers[J].Nutrients,2024,16(7):1025.DOI:10.3390/nu16071025.[19]WangZB,ZhuB,MengMM,etal.Effectofportalpressuregradientreductiononoutcomesaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntinportalhypertensionpatients[J].WorldJHepatol,2025,17(3):103261.DOI:10.4254/wjh.v17.i3.103261.[20]PraktiknjoM,Abu-OmarJ,ChangJ,etal.ControlledunderdilationusingnovelVIATORR®controlledexpansionstentsimprovessurvivalaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntimplantation[J].JHEPRep,2021,3(3):100264.DOI:10.1016/j.jhepr.2021.100264.[21]LvY,WangQ,LuoB,etal.IdentifyingtheoptimalmeasurementtimingandhemodynamictargetsofportalpressuregradientafterTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding[J].JHepatol,2025,82(2):245-257.DOI:10.1016/j.jhep.2024.08.007.[22]LvY,WangQ,LuoB,etal.IdentifyingtheoptimalmeasurementtimingandhemodynamictargetsofportalpressuregradientafterTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding[J].JHepatol,2025,82(2):245-257.DOI:10.1016/j.jhep.2024.08.007.[23]BoschJ.SmalldiametershuntsshouldleadtosafeexpansionoftheuseofTIPS[J].JHepatol,2021,74(1):230-234.DOI:10.1016/j.jhep.2020.09.018.[24]HeC,LvY,WangZ,etal.Associationbetweennon-varicealspontaneousportosystemicshuntandoutcomesafterTIPSincirrhosis[J].DigLiverDis,2018,50(12):1315-1323.DOI:10.1016/j.dld.2018.05.022.[25]Bozon-RivièreP,RudlerM,WeissN,etal.TIPSandhepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis[J].MetabBrainDis,2025,40(2):117.DOI:10.1007/s11011-025-01541-w.[26]NardelliS,RiggioO,MarraF,etal.Episodicoverthepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntdoesnotincreasemortalityinpatientswithcirrhosis[J].JHepatol,2024,80(4):596-602.DOI:10.1016/j.jhep.2023.11.033.[27]JuncuS,MineaH,GirleanuI,etal.Clinicalimplicationsandmanagementofspontaneousportosystemicshuntsinlivercirrhosis[J].Diagnostics(Basel),2024,14(13):1372.DOI:10.3390/diagnostics14131372.[28]NardelliS,RiggioO,TurcoL,etal.RelevanceofspontaneousportosystemicshuntsdetectedwithCTinpatientswithcirrhosis[J].Radiology,2021,299(1):133-140.DOI:10.1148/radiol.2021203051.[29]LiY,GuoY,WangX,etal.Associationbetweensarcopeniaandhepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshuntinpatientswithcirrhosis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AbdomRadiol(NY),2024,49(2):575-585.DOI:10.1007/s00261-023-04095-6.[30]GuptaAN,SzeDY,RigasDA.Smallerdiameterandadjustablediametertransjugularintrahepaticportosystemicshunts[J].SeminInterventRadiol,2023,40(1):21-26.DOI:10.1055/s[31]XiaY,TieJ,WangG,etal.IndividualizedportalpressuregradientthresholdbasedonliverfunctioncategoriesinpreventingrebleedingafterTIPS[J].HepatolInt,2023,17(4):967-978.DOI:10.1007/s12072-023-10489-x.[32]TiedeA,StockhoffL,EhrenbauerAF,etal.ValueofsystemicinflammationmarkersforthedetectionofminimalandpredictionofoverthepaticencephalopathyafterTIPSinsertion[J].MetabBrainDis,2024,40(1):58.DOI:10.1007/s11011-024-01436-2.[33]BureauC,ThabutD,JezequelC,etal.Theuseofrifaximininthepreventionofoverthepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshunt:arandomizedcontrolledtrial[J].AnnInternMed,2021,174(5):633-640.DOI:10.7326/M20-0202.[34]WangQ,LvY,BaiM,etal.EightmillimetrecoveredTIPSdoesnotcompromiseshuntfunctionbutreduceshepaticencephalopat-hyinpreventingvaricealrebleeding[J].JHepatol,2017,67(3):508-516.DOI:10.1016/j.jhep.2017.05.006.[35]KabelitzMA,HartlL,SchaubG,etal.IdentificationofoptimalportalpressuredecreasetocontrolasciteswhileminimizingHEafterTIPS:amulticenterstudy[J].Hepatology,2025,82(5):1172-1186.DOI:10.1097/HEP.0000000000001-219.[36]LvY,ChenH,LuoB,etal.ConcurrentlargespontaneousportosystemicshuntembolizationforthepreventionofoverthepaticencephalopathyafterTIPS:arandomizedcontrolledtrial[J].Hepatology,2022,76(3):676-688.DOI:10.1002/hep.32453.[37]LiangA,BrarS,AlmaghrabiM,etal.Primarypreventionofhepaticencephalopathypost-TIPS:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Medicine(Baltimore),2023,102(38):e35266.DOI:10.1097/MD.0000000000035266.[38]AhmedZ,HassanM,ArifSF,etal.Comparativeefficacyoftreatmentoptionsforthepreventionofpost-TIPShepaticencephalopathy:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].JGastrointestinLiverDis,2023,32(1):70-76.DOI:10.15403/jgld-4508.[39]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepaticencephalopa-thy[J].JHepatol,2022,77(3):807-824.DOI:10.1016/j.jhep.2022.06.001.[40]RidolaL,FaccioliJ,NardelliS,etal.Hepaticencephalopathy:diagnosisandmanagement[J].JTranslIntMed,2020,8(4):210-219.DOI:10.2478/jtim-2020-0034.[41]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonnutritioninchronicliverdisease[J].JHepatol,2019,70(1):172-193.DOI:10.1016/j.jhep.2018.06.024.[42]SharmaBC,MaharshiS,SachdevaS,etal.Nutritionaltherapyforpersistentcog