肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）

肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）制定单位：中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组注册信息：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE）注册号：PREPARE-2025CN918DOI：10.3760/115610-20250919-00591前言肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，以肝功能急剧恶化、多器官功能受累为主要特征，病死率极高，内科治疗效果有限，肝移植是目前治疗肝衰竭最有效的根治性手段。但肝衰竭患者常合并凝血障碍、免疫抑制、感染及心、肾、肺、脑等多器官功能障碍，显著增加了肝移植围手术期的死亡风险，其围手术期死亡率为14%~25%，规范围手术期管理是改善患者预后的关键环节。为进一步规范我国肝衰竭肝移植围手术期的诊疗行为，提高围手术期管理水平，降低围手术期死亡率，改善患者长期生存质量，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组基于国内外该领域最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，组织多学科专家经过充分研讨，制定本指南（2026版）。本指南强调多学科综合治疗的重要地位，涵盖术前评估、手术适应证与禁忌证、术前并发症管理、术中管理、术后监护与并发症处理、出院后随访等全流程，供肝移植相关专业医师、护士及其他相关医务人员临床工作参考使用。本指南中，循证医学证据等级参照证据评价与推荐意见分级、制定和评价（gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation,GRADE）的指导原则和《牛津循证医学中心（2009版）》，专家推荐强度参照GRADE对推荐意见分级的指导原则，具体分级标准见表1。表1证据质量与推荐强度分级推荐强度证据等级描述A1a同质性较好的RCT系统综述或同质性良好的队列研究系统综述1b95%可信区间较窄的单项RCT；单项起点一致的队列研究，随访率>80%1c传统治疗全部无效；系列病例报告全部死亡或全部生存B2a同质性较好队列研究的系统综述、回顾性队列或对照组为空白对照（未治疗）或RCT的系统综述2b单项队列研究及质量较差的RCT、单项回顾性队列或对照组为空白对照（未治疗）或RCT2c结局研究C3a同质性较好的病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究D4系列病例分析或质量差的病例对照研究、系列病例报告或质量差的队列研究，随访率<80%5没有分析评价的专家意见或在病理生理基础上的专家意见注：RCT为随机对照试验第一章术前评估肝衰竭患者病情重、进展快、并发症多，常因多器官功能衰竭死亡，充分的术前评估是确定手术时机、评估手术耐受性、降低围手术期风险的前提，需全面涵盖患者一般情况、肝功能、多器官功能、感染状态及社会心理等方面。1.1一般情况评估详细采集患者病史，包括肝衰竭病因（病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝病等）、病程进展、既往治疗史（内科治疗、人工肝治疗等）、既往基础疾病（高血压、糖尿病、心血管疾病等）及过敏史。全面体格检查，重点评估意识状态、皮肤黏膜黄染及出血倾向、腹部体征（腹水、肝脾肿大、压痛等）、生命体征及营养状态。特别关注年龄因素，年龄>65岁的肝衰竭患者行肝移植术后死亡风险较高，需结合其他评估指标综合判断手术可行性。1.2肝功能评估常规检测肝功能指标，包括血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、球蛋白、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）等，评估肝功能受损程度。同时结合终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease,MELD）评分，MELD评分>32分的患者术后死亡风险显著升高，需谨慎评估手术时机。对于慢性肝衰竭患者，可结合Child-Pugh分级补充评估肝功能储备能力，为手术风险分层提供依据。1.3多器官功能评估1.3.1心血管系统评估行心电图、心脏超声检查，评估心脏结构及功能，检测血压、心率、中心静脉压（CVP），必要时行冠状动脉CT或造影检查排除冠心病。重点监测平均肺动脉压，平均肺动脉压>45mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者术后死亡风险较高，需提前干预处理。1.3.2肾功能评估检测血肌酐、尿素氮、尿酸、电解质，评估肾功能状态，排查肝肾综合征。严重肾衰竭是术后死亡风险的高危因素，需明确肾衰竭类型（肾前性、肾性、肾后性），并给予针对性治疗，必要时行肾脏替代治疗改善肾功能后再评估手术可行性。1.3.3呼吸系统评估行胸部CT、肺功能检查，评估肺通气及换气功能，排查肺部感染、胸腔积液等并发症。肝衰竭患者易合并肺部感染，且发生率较高（>40%~50%），多为医院获得性肺炎，需及时诊断并治疗，避免影响手术预后。1.3.4神经系统评估评估患者意识状态，排查肝性脑病，通过检测血氨、脑电图等辅助诊断。肝性脑病是肝衰竭常见并发症，严重时可进展为脑水肿、脑疝，需及时干预，避免影响手术决策。1.4感染状态评估肝衰竭患者因免疫机制受损、肠道菌群紊乱、细菌易位等原因，易继发细菌、真菌、病毒感染，无法控制的严重感染是术后死亡的高危因素，需全面排查感染部位及病原体。常规检测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），对疑似感染部位（肺部、腹腔、尿路、胆道等）行分泌物、体液培养及药敏试验，明确病原体类型，为抗感染治疗提供依据。重点排查菌血症、脓毒症等严重感染，必要时给予经验性抗感染治疗后再评估手术时机。1.5其他评估包括营养状态评估（检测血清白蛋白、血红蛋白、体质量指数等，评估营养不良程度，必要时给予营养支持）、免疫功能评估（检测淋巴细胞亚群等）及社会心理评估（评估患者及家属对手术的认知、心理状态及经济承受能力）。推荐意见1肝衰竭患者移植前应全面评估病情，包括一般情况、肝功能、多器官功能、感染状态及营养、免疫、社会心理等方面，对手术耐受性做出科学评估。（推荐强度B，证据等级2a）第二章手术适应证、禁忌证及相对禁忌证严格把握肝衰竭肝移植的手术适应证、禁忌证及相对禁忌证，是保证手术成功、降低围手术期死亡率的重要举措，需结合患者术前评估结果综合判断，避免盲目手术。2.1手术适应证各种原因所致的肝衰竭，经积极内科治疗（保肝、支持治疗等）及人工肝治疗后，病情仍持续恶化或无改善，符合以下条件之一者，可考虑肝移植手术：急性肝衰竭：起病急、进展快，出现严重黄疸、凝血功能障碍（PTA<40%）、肝性脑病等，内科及人工肝治疗无效，预计短期内危及生命；亚急性肝衰竭：病程在2~26周，肝功能持续受损，合并多器官功能受累，经规范治疗后病情无缓解；慢性肝衰竭急性加重：慢性肝病基础上出现急性肝功能恶化，合并肝性脑病、腹水、消化道出血等并发症，经治疗后无法控制；终末期肝硬化合并肝衰竭：Child-Pugh分级C级，MELD评分≥15分，经内科治疗无法改善生活质量，且预计生存期<1年。2.2手术禁忌证存在以下情况之一者，禁止行肝移植手术，此类患者手术风险极高，术后死亡率接近100%：循环功能衰竭，需要≥2种血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应；脑水肿并发脑疝，经积极治疗后无法缓解；无法控制的感染，合并脓毒症休克；存在无法根治的恶性肿瘤（如肝癌远处转移、其他系统恶性肿瘤晚期）；严重的不可逆性多器官功能衰竭（心、肺、肾等重要器官功能完全丧失，无法通过治疗改善）；存在严重的精神疾病，无法配合术后治疗及随访；拒绝接受术后免疫抑制治疗及长期随访。2.3相对禁忌证存在以下情况者，为肝移植相对禁忌证，需结合患者具体病情、手术风险及预后综合判断，谨慎选择手术时机：年龄≥65岁，合并其他基础疾病（高血压、糖尿病、心血管疾病等），手术耐受性较差；存在菌血症，经抗感染治疗后可控制，但感染复发风险较高；既往有精神病史，经治疗后可配合术后管理，但需加强心理干预；轻度至中度肾功能不全，经治疗后可改善，无严重肾功能损伤；合并轻度心血管疾病，经药物控制后病情稳定，无严重心脏功能异常。推荐意见2充分把握肝衰竭肝移植的适应证、禁忌证及相对禁忌证，结合患者术前评估结果综合判断手术可行性，避免盲目手术，是保证手术成功的重要举措。（推荐强度A，证据等级1a）第三章术前并发症的预防与治疗肝衰竭患者术前常合并多种并发症，如凝血功能障碍、感染、肝性脑病、腹水、肝肾综合征等，这些并发症会显著增加手术风险，需在术前积极预防、及时治疗，改善患者身体状态，为手术创造条件。3.1凝血功能障碍与出血出血是肝衰竭患者常见的严重并发症，主要分为两种类型：一种为顽固性黏膜或伤口出血，与凝血或纤溶系统失衡及血小板（PLT）数量和功能异常直接相关；另一种为门静脉高压导致的相关性出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血、肝病相关急性胃黏膜病变、应激性溃疡出血等，后者可进一步诱发肝性脑病、肝肾综合征，预后较差。3.1.1预防措施常规补充维生素K1，纠正维生素K缺乏；加强营养支持，改善患者营养状态，促进凝血因子合成；避免使用可能影响凝血功能的药物（如非甾体抗炎药）；对于门静脉高压患者，给予降门脉压治疗，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。3.1.2治疗措施凝血功能严重障碍者，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子；PLT显著减少（<50×10⁹/L）者，输注血小板；存在纤维蛋白溶解亢进者，应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤维蛋白溶解药物；门静脉高压性出血者，首选生长抑素类似物（如奥曲肽）降低门静脉压力，也可使用垂体后叶素、特利加压素等；必要时采用三腔二囊管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射、套扎治疗，亦可选择经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）等介入治疗止血；积极治疗原发病，改善肝功能，从根本上恢复凝血功能。推荐意见3对于肝衰竭患者凝血功能严重障碍者，可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，PLT显著减少者可输注PLT；常规使用维生素K1纠正维生素K缺乏；纤维蛋白溶解亢进者，可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤维蛋白溶解药物。（推荐强度B，证据等级2a）推荐意见4对于门静脉高压性出血患者，首选生长抑素类似物降低门静脉压力，也可使用垂体后叶素、特利加压素等；可采用三腔二囊管压迫止血、内窥镜下治疗或介入治疗等方式止血。（推荐强度B，证据等级2b）3.2感染感染是肝衰竭患者术前最常见的并发症之一，也是导致患者病情恶化、死亡的重要原因。肝衰竭患者因肝功能受损、免疫功能低下、肠道菌群紊乱、细菌易位等，易继发细菌、真菌、病毒感染，常见感染部位包括肺部、腹腔、尿路、胆道及血流等，其中肺部感染发生率最高（>40%~50%），且多为医院获得性肺炎；病原体以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌）为主，革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肠球菌）及真菌（如念珠菌、曲霉菌）次之，病毒感染中巨细胞病毒感染较为常见。3.2.1预防措施加强无菌操作，避免交叉感染；加强营养支持，改善患者免疫功能；合理使用肠道菌群调节剂，减少肠道细菌易位及内毒素血症；对于长期卧床、机械通气的患者，加强呼吸道护理，定时翻身、拍背、吸痰，预防肺部感染；避免滥用抗生素，防止耐药菌产生。3.2.2治疗措施经验性抗感染治疗：一旦怀疑感染，结合当地流行病学特点、患者感染场所（院内/院外）及具体病情，及时给予经验性抗感染治疗，覆盖常见病原体；目标性抗感染治疗：及时采集感染部位分泌物、体液（痰液、腹水、尿液、血液等）行培养及药敏试验，根据药敏试验结果调整抗生素，避免滥用抗生素；真菌及病毒感染治疗：怀疑真菌感染时，及时给予抗真菌药物（如氟康唑、伏立康唑等）；巨细胞病毒感染时，给予更昔洛韦等抗病毒药物；支持治疗：加强营养支持、免疫支持，维持水、电解质及酸碱平衡，促进感染控制。推荐意见5肝衰竭患者术前需积极预防感染，加强无菌操作及呼吸道、肠道护理；一旦发生感染，首选根据当地流行病学、患者感染场所及具体状态给予经验性用药，同时加服肠道菌群调节剂减少肠道细菌易位，及时筛查病原学，根据病原学检测及药物敏感试验结果调整用药。（推荐强度A，证据等级1b）3.3肝性脑病肝性脑病是肝衰竭患者常见的神经系统并发症，主要因肝功能严重受损，血氨及其他毒性物质蓄积，影响中枢神经系统功能所致，表现为意识障碍、行为异常、扑翼样震颤等，严重时可进展为脑水肿、脑疝，危及生命，临床中根据意识障碍程度将肝性脑病分为0到4级，0级仅存在轻微认知或注意力改变，不易被察觉，4级则表现为深度昏迷，对疼痛刺激无反应。针对肝性脑病，临床的预防与治疗遵循以下原则：首先去除诱因，这是肝性脑病的基础治疗，绝大多数肝性脑病都存在明确诱发因素，最为常见的是感染、上消化道出血、电解质紊乱、大量放腹水、使用镇静类药物或者高蛋白饮食，需要针对性处理：发生上消化道出血的患者要及时清除肠道积血，控制出血；出现低钾低钠性碱中毒的患者要及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱；合并腹水的患者要避免大量快速放腹水，放腹水后及时补充白蛋白；对存在便秘的患者要保持肠道通畅，减少毒素吸收；同时严格限制或谨慎使用镇静催眠类药物，必须使用时要调整剂量、密切监测意识变化。其次是减少肠源性毒素的生成与吸收，饮食方面急性期首日要限制蛋白质摄入，保障充足的能量供应，推荐每天提供1200