卫生监督日常巡查记录表模板

卫生监督日常巡查记录表模板卫生监督日常巡查是保障公共卫生安全、规范经营行为的关键环节，而一份科学、详尽的巡查记录表则是确保巡查工作质量、实现责任追溯的基础。本模板旨在为卫生监督执法人员提供标准化的记录工具，涵盖巡查核心要素，兼顾规范性与实操性，助力提升卫生监督工作效能。一、被巡查单位基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**单位名称**（填写被巡查单位法定全称，与营业执照/许可证一致）**单位地址**（详细填写注册地址或实际经营地址，精确到门牌号）**法定代表人/负责人**（姓名及联系电话）**许可证件名称及编号**（如《卫生许可证》、《食品经营许可证》等，填写完整编号）**许可项目**（根据许可证核准内容填写）**实际经营项目**（如有超出或变更，需特别注明）**联系人及电话**（日常主要联系人及便捷联系方式）二、巡查实施基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**巡查日期**年月日**巡查时间**时分至时分**巡查地点**（具体到被巡查单位内部区域，如：后厨、大厅、库房等）**天气情况**（如：晴、阴、雨、雪，高温、严寒等，特殊天气可能影响卫生状况）**巡查人员**（姓名、执法证号，多人巡查时均需填写）**陪同人员**（被巡查单位陪同人员姓名、职务、联系电话）**巡查类型**□日常监督巡查□专项监督检查□投诉举报核查□复查□其他（请注明）**上次巡查日期**（如为复查或有近期巡查记录，填写）三、巡查内容与结果记录（本部分为核心内容，可根据实际巡查对象类型（如餐饮服务单位、公共场所、医疗机构等）调整具体检查项目。以下为通用框架示例，实际应用中应细化。）序号检查项目检查内容与要求(可在此处列出具体标准条款或检查要点)检查情况描述(客观记录实际情况，符合或不符合之处)结果判定(√符合□不符合□部分符合/需改进)不符合项/问题描述及依据(针对“不符合”或“部分符合”项详细记录)现场照片/证据编号(如有):---:---------------:------------------------------------------------:---------------------------------------------:------------------------------------:-----------------------------------------------------------:----------------1**卫生许可与信息公示**1.许可证是否在有效期内，是否悬挂公示。2.从业人员健康证明是否有效并公示。3.量化分级标识、监督信息公示等是否规范。2**从业人员健康与卫生管理**1.从业人员是否持有有效健康证明。2.在岗从业人员是否有有碍食品安全/公共卫生病症。3.个人卫生习惯（如穿戴工服帽、洗手消毒等）是否符合要求。3**场所环境卫生**1.内外环境是否整洁，有无积水、垃圾、杂物。2.通风、采光是否良好。3.地面、墙面、天花板是否清洁、无破损。4**设施设备**（根据行业特点列举，如：消毒设施、冷藏冷冻设施、通风排烟设施、保洁设施等）是否正常运转，是否定期维护。5**采购与贮存**（如适用）1.原料采购索证索票制度是否落实。2.贮存条件是否符合要求，原料是否离地离墙、分类存放。6**加工制作过程**（如适用）1.加工过程是否符合卫生规范。2.生熟分开、荤素分开是否落实。3.食品留样是否规范。7**清洗消毒**（如适用）1.餐用具清洗消毒流程是否规范，消毒效果是否合格。2.消毒设施是否正常使用。8**用水卫生**生活饮用水或二次供水是否符合卫生要求，涉水产品是否合格。9**病媒生物防制**是否采取有效防蝇、防鼠、防蟑措施，场所内有无病媒生物活动迹象。10**其他**（根据具体行业和巡查重点补充）主要问题汇总：（将上述表格中“不符合项/问题描述”进行归纳总结，简明扼要列出主要问题）1.2.3.四、现场处理情况项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**当场采取措施**□口头责令改正□下达《卫生监督意见书》（编号：_________）□当场行政处罚（简易程序，编号：_________）□查封/扣押（文书编号：_________）□采样送检（编号：_________）□其他（请注明）**责令整改要求**（针对发现的问题，提出具体、可操作、有时限的整改要求，可附页）**整改期限**年月日前**复查计划**□到期复查□跟踪检查□无需复查五、被巡查单位意见与签字被巡查单位意见（单位可对巡查结果提出异议或说明情况）:-------------:------------------------------------------------------------------------------------------------负责人签字：（单位盖章）（如无公章，可注明）日期：年月日联系电话：六、巡查人员签字主检人签字：日期：年月日:---------------:--------------协检人签字：日期：年月日（如有其他巡查人员，继续添加）七、备注（记录其他需要说明的事项，如特殊情况、不可抗力因素等）八、附件清单序号附件名称数量备注(如：现场照片XX张、《监督意见书》复印件等):---:-------------:---:---------------------------------------------12---模板填写说明与注意事项：1.客观性与准确性：巡查记录必须客观、真实、准确地反映现场情况，避免主观臆断和模糊不清的描述。使用规范术语，数据准确无误。2.完整性：表格各项内容应尽可能填写完整，不得随意空缺。如某项不适用，可填写“不适用”或“N/A”。3.规范性：字迹清晰工整，如需修改，应在修改处由巡查人员签名或盖章。提倡使用电子记录，但需确保其安全性和可追溯性。4.针对性：“检查内容与要求”应根据被巡查单位的行业类别和风险等级进行调整和细化，突出重点。5.问题描述：对发现的问题要具体明确，指出违反的法律法规、标准规范的具体条款内容，为后续处理提供依据。6.证据固定：对关键问题、违法事实应尽可能通过拍照、录像、采样等方式固定证据，并在记录表中注明证据编号及数量。7.签字确认：巡查人员与被巡查单位负责人的签字是记录表生效的重要环节，确保责任明确。被巡查单位拒绝签字的，巡查人员应在记录中注