骨科入院记录

骨科入院记录一、基本信息患者基本情况的记录是病历的起始，需准确无误。包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。这些信息不仅是身份的标识，也可能与某些疾病的发生、发展及预后相关，例如职业因素可能提示某些劳损性疾病的风险。二、主诉主诉是患者就诊的最主要原因，应简明扼要地概括主要症状（或体征）及其持续时间。通常不超过20个字。记录时需体现症状的部位、性质、程度和时间四要素。例如：“右髋部疼痛伴活动受限X天”，或“外伤后左小腿肿胀、畸形、疼痛X小时”。准确的主诉能引导临床医生快速抓住疾病的主要矛盾。三、现病史现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于骨科患者，尤其要注意以下方面：1.起病情况：明确起病的时间、缓急，有无明显诱因。如为外伤，需详细询问受伤机制，包括受伤时的体位、暴力的性质、方向、大小及作用部位，受伤后的即时情况（如有无意识障碍、能否站立行走、有无伤口出血等）。例如，跌倒时是手掌撑地还是臀部着地，车祸时是撞击还是碾压等。2.主要症状特点：*疼痛：部位（明确具体解剖位置，避免模糊描述）、性质（如胀痛、刺痛、酸痛、绞痛、烧灼痛）、程度（可采用VAS评分等方式描述，但记录时以患者主观描述为主）、发生时间与规律（持续性、间歇性、加重或缓解因素）、有无放射痛及其放射部位。*肿胀：出现的时间、部位、范围、程度，有无皮温升高。*功能障碍：关节活动受限的范围、程度，肢体有无畸形、异常活动，有无感觉、运动功能障碍。*其他伴随症状：如发热、寒战提示可能存在感染；麻木、无力提示神经受累；皮肤颜色改变可能提示血管问题。3.病情发展与演变：症状自出现以来是逐渐加重、减轻还是时好时坏？加重或缓解的因素是什么？有无新的症状出现或原有症状的性质、部位发生改变？4.诊治经过：发病后至入院前，患者在何处接受过何种检查（如X线片、CT、MRI等，需记录检查结果的主要阳性发现）和治疗（如药物名称、剂量、用法、疗效，有无行石膏固定、牵引等），以及治疗后的反应。5.目前情况：入院时患者的主要症状、体征，一般状况（如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。对于创伤患者，需注意有无合并伤及全身情况的评估。四、既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括：1.一般健康状况：平素体健或虚弱。2.疾病史：按时间顺序记录曾患疾病，特别是与本次疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，以及有无结核、肝炎等传染病史。对于骨科而言，既往有无类似部位的外伤史、手术史、关节疾病史尤为重要。3.手术史：记录既往手术名称、时间、原因及恢复情况。4.外伤史：记录非本次就诊的重要外伤史及其诊治情况。5.输血史：有无输血史，输血原因及血型。6.过敏史：详细记录药物及其他过敏原过敏史，过敏反应的表现。7.预防接种史：按国家规定的预防接种情况。五、个人史1.出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。2.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟年数及每日支数，饮酒年数、种类及量。有无特殊饮食偏好。3.职业及工作条件：工种、劳动强度，有无粉尘、毒物接触史，有无长期弯腰、负重、久坐等职业相关因素。4.有无冶游史、毒品接触史。六、婚育史1.婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。2.生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史），妊娠次数、分娩次数，有无流产、早产、难产史，子女健康状况。男性患者记录有无生殖系统疾病。七、家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病、传染病（如结核、肝炎）、肿瘤等病史。特别注意询问有无与骨科相关的遗传性疾病，如先天性髋关节发育不良、遗传性骨病等。八、体格检查（一）一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）。发育正常，营养良好，神志清楚，精神状态，自主体位或被迫体位，查体合作。（二）皮肤黏膜色泽，有无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性，有无水肿、溃疡、瘢痕。淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。（三）头颈部、胸部、腹部、脊柱（除专科外）、四肢（除专科外）、神经系统（一般检查）这些部分按常规内科系统体格检查要求进行，重点记录有无阳性体征，以及与骨科疾病可能相关的体征。例如，颈部检查对于排查上肢症状的根源可能有帮助。（四）骨科专科体格检查这是骨科病历的重点，需系统、全面、细致，避免遗漏。一般按“视、触、动、量、特殊检查”的顺序进行，先检查健侧，再检查患侧，以便对比。1.脊柱（以腰痛患者为例）：*视诊：脊柱生理弯曲是否存在，有无侧弯、后凸或前凸畸形，有无皮肤异常（如色素沉着、毛发、窦道、瘢痕），有无肌痉挛所致的姿态改变。*触诊：依次触摸各椎体棘突、椎旁肌，检查有无压痛、叩击痛（直接叩击痛、间接叩击痛），有无放射痛。*动诊：颈椎（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转），腰椎（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转），记录活动范围及有无活动受限、活动时疼痛及放射痛。*量诊：必要时测量身高、坐高，观察脊柱侧弯的Cobb角（需影像学确认）。*特殊检查：如直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验、“4”字试验、拾物试验等。2.四肢关节（以膝关节为例）：*视诊：观察肢体有无畸形（如内外翻、屈曲挛缩），关节肿胀情况（弥漫性或局限性），皮肤颜色、温度，有无静脉曲张、瘢痕、窦道，肌肉有无萎缩（对比两侧周径）。*触诊：*压痛：明确压痛部位（如内侧副韧带、外侧副韧带、髌骨边缘、关节间隙、鹅足等）、性质（锐痛、钝痛）。*皮温：对比两侧。*波动感：判断关节积液。*异常活动及骨擦感：骨折或严重关节破坏时可触及。*肿块：部位、大小、质地、活动度、边界、有无压痛。*动诊：主动活动和被动活动，记录关节活动范围（如膝关节屈曲XX°-0°-过伸XX°），有无活动受限、疼痛、弹响、交锁。*量诊：*肢体长度测量：如双下肢长度（髂前上棘至内踝尖）。*肢体周径测量：选择肌肉丰满部位，两侧对比，记录测量平面及数值，评估肌萎缩程度。*特殊检查：如研磨试验、抽屉试验（前后交叉韧带）、侧方应力试验（内外侧副韧带）、麦氏征（半月板）等。3.周围神经检查：*感觉：检查痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉，记录感觉减退、消失或过敏的区域。*运动：检查各肌群肌力（0-5级）。*反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射，病理反射（如Babinski征、Chaddock征等）。*自主神经功能：皮肤温度、颜色、出汗情况等。九、辅助检查详细记录患者入院前所作的与本病相关的各项检查结果，包括检查日期、检查机构、检查项目及主要发现。1.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染标志物（如CRP、血沉）等，注明检查日期及结果。2.影像学检查：*X线片：部位、投照体位，有无骨质增生、破坏、骨折、脱位、关节间隙狭窄、骨质疏松等。*CT：部位、层厚，有无更细微的骨质结构改变、椎管狭窄、椎间盘突出等。*MRI：部位、序列，对软组织（肌肉、韧带、肌腱、半月板、脊髓、神经）的显示情况，有无水肿、损伤、变性、占位等。*超声、核素扫描等：根据病情需要记录。3.其他特殊检查：如肌电图、神经传导速度等。十、初步诊断及诊断依据根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断。例如：“1.左股骨颈骨折（GardenIV型）；2.高血压病2级（很高危组）”。诊断依据应简明扼要地列出支持该诊断的主要临床特点、阳性体征和重要辅助检查结果。十一、鉴别诊断根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。例如，对于“腰痛待查”的患者，需与腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱肿瘤等相鉴别。十二、诊疗计划根据初步诊断，制定下一步的诊疗措施。1.完善检查：如进一步的实验室检查、影像学检查等，以明确诊断、评估病情。2.对症支持治疗：如止痛、消肿、改善微循环、营养神经等药物应用，物理治疗。3.病情监测：密切观察患者生命体征、症状变化，及时发现和处理并发症。4.专科处理：*非手术治疗：如牵引、制动、理疗、康复锻炼等。*手术治疗：如具备手术指征，应制定手术计划，包括手术方式、预期目标、术前准