毛细血管渗漏综合征

毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(CLS)是指各种原因引起毛细血管通透性增加，导致血管内大量液体及血浆蛋白渗漏到组织间隙，出现低蛋白血症、低血容量休克、血液浓缩、全身进行性水肿、多浆膜腔积液等临床表现的一组综合征。CLS最易累及肺泡，使气体交换受限导致组织缺氧，加重毛细血管损伤，造成呼吸、循环衰竭等恶性循环，甚至导致多器官功能障碍综合征，对儿童生命健康造成严重威胁。病因：CLS的病因分为特发性和继发性，脓毒症和脓毒性休克是继发性CLS最常见的原因。其他疾病如重症肺炎、重症胰腺炎、创伤或烧伤、大型手术、药物、心肺脑复苏后、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、卵巢过度刺激综合征、自身免疫性疾病、蛇咬中毒，以及体外膜肺氧合(ECMO)等也可以发生CLS。发病机制：引起CLS的疾病都有相同的病理生理过程：毛细血管对蛋白质的通透性增加。有研究表明，高细胞因子血症是毛细血管渗漏的根本原因。脓毒性休克引起CLS的发病机制包括病原体侵袭机体引起全身炎症反应，产生炎性细胞因子，导致内皮细胞损伤、凋亡及功能失调，内皮细胞与邻近细胞的细胞连接出现破坏，内皮细胞表面的糖萼降解，内皮屏障受损，最终毛细血管通透性增加，血管内大量液体和蛋白质外渗到血管外，出现CLS。严重或全身性CLS通常表现为三联征：血流动力学不稳定、低血管内容量(有效血容量减少)和“第三间隙”现象(血浆液体渗漏到外周组织引起的全身性水肿)。CLS可以分为渗漏期和渗漏后期(恢复期)。渗漏期循环系统：休克、血压下降、心包积液等；胃肠道：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹水、胰腺水肿、急性肾：急性肾损伤、肾衰竭等；肌肉系统：四肢肌肉酸痛、横纹肌溶解；神经系统：颅内压增高表现、惊厥甚至发生脑疝等；皮肤黏膜：皮肤黏膜或皮下水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈恢复期毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质逐渐回吸收，组织间液回流入血管内，血容量恢复。患者表现为全身水肿逐渐消退、体重减轻、血压回升及中心静脉压(CVP)回升，呼吸困难减轻，不使用利尿剂的情况下尿量自行增加，循环功能趋于稳定。由于渗漏到组织中的血浆蛋白不能随毛细血管通透性恢复正常回到血管内，组织液中的胶体渗透压仍较高，患者组织水肿很难随着血清白蛋白浓度恢复正常而消失，有时可能要持续较长的时间。脑水肿减轻后可出现脑沟回增宽、变深等脑萎缩性变化。此期若输液过多，易发生急性左心衰和急性肺水肿。早期诊断依据归纳为：存在CLS的高危因素(如脓毒症、严重的创伤、体外循环术后等);非出血性原因导致低血容量的情况下，胶体用量增加；全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，低氧血症；X线胸片示肺内呈间质渗出性改变；实验室检查示血浆蛋白降低。液体管理：是治疗CLS的关键。在CLS急性期，为了维持有效血容量，早期应在监测下进行积极的液体治疗，但需要尽量避免液体过负荷加重糖萼损伤而损害组织循环。对于血流动力学稳定的患儿，补充适量平衡晶体液即可。轻度低血压的CLS患儿补充晶体液后，血压也较快恢复正常。但对于严重液体超载且合并严重休克的患儿，可能只有部分反应性或表现出难治性。目前的观点认为，晶体液难以有效促进组织灌注情况下，可以优选胶体，包括全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆(FFP)和白蛋白等。渗漏后期循环稳定后，以限制液体输入或“去复苏”为主，消除液体过负荷是主要措施；低蛋白血症是脓毒症及脓毒性休克诱发CLS治疗中的难题，也是死亡的危险因素。晶体液复苏会增加脓毒症和脓毒性休克患者发生心力衰竭和肺水肿的风险。因此，白蛋白可以作为候选胶体，补充1g白蛋白大约相当于18mL液体。利尿剂：对于血压稳定且有体液过载迹象的患者，利尿剂是首选治疗药物；改善毛细血管通透性：肾上腺皮质激素、蛋白酶抑制剂(乌司他丁)、磷酸二醋酶4抑制剂(PDE4)、抗