集束化护理预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的研究进展

集束化护理预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的研究进展[摘要]目前对于严重髋关节病损的患者来说，髋关节置换术是一个有效方案，给许多患者带来福音，但尽管术中顺利，术后患者功能锻炼康复过程良好，下肢深静脉血栓的形成却成为影响患者恢复的严重并发症，发生率较高。假若不及时加以预防，将成为术后患者致残甚至致死的一个重要因素，影响患者的术后功能康复，带来不同程度的伤痛及后遗症。因此本文旨在通过对髋关节置换术后患者发生下肢深静脉血栓的原因、危害进行分析，从根本出发，通过集束化护理最大可能减少下肢深静脉血栓的形成，降低发病率，改善临床结局，使术后患者能够有良好的预后，提高生活质量，也为临床护理工作者制定系统的、具有针对性的集束化护理方案提供科学性的指导意见。[关键词]髋关节置换术后；下肢深静脉血栓；集束化护理ResearchProgressofPatientCareBundlesinpreventingDeepVenousThrombosisofLowerExtremityafterHipreplacement[abstract]Atpresent,TotalHipReplacementisaneffectivemethodforthetreatmentofseverehipdisease,whichbringsgoodnewstomanypatientswithseverehipdisease,butalthoughtheoperationissmooth,thepatientsrecoveredwellafteroperation,Deepvenousthrombosis(DVT)hasbecomeaseriouscomplicationaffectingtherecoveryofpatient.Ifitisnotpreventedintime,itwillbecomeanimportantfactorofdisabilityandevendeathafteroperation,whichwillaffectthefunctionalrecoveryofthepatientsandbringaboutdifferentdegreesofpainandsequel.Therefore,thepurposeofthissummarizeistoanalyzethecausesandhazardsofdeepvenousthrombosisoflowerextremitiesinpatientsafterhipReplacement.Nursingcareismostlikelytoreducetheformationofdeepvenousthrombosisinthelowerextremities,toreducetheincidenceandtoimprovetheclinicaloutcome,Sothatthepostoperativepatientscanhaveagoodprognosis,improvethequalityoflife,butalsoprovidescientificguidanceforclinicalnursingworkerswhowanttomakecomprehensivedecision.引言随着人口老龄化的趋势逐年增长，髋关节疾病的问题已发展得越来越严重，而人工髋关节置换术（TotalHipReplacement，THR）目前在骨科界已被公认为在治疗严重髋关节损伤上是一种有效方法[1]，THR是指用人工髋关节置换和替代已病损的髋关节，尽管给许多患者带来福音，但THR患者是深静脉血栓（DeepVenousThrombosis，DVT）形成的极高风险人群，特别以下肢最常见[2],接近占并发症的5%[3],危险性主要是导致逆行扩张等而累及其他部位，因此发生致死性的并发症——肺栓塞，90%的肺栓塞是由于DVT栓子的脱落从而危及患者的生命[4]，如果治疗不及时，则可能出现“梗阻-部分再通-完全再通”的病理改变［5］，最后产生血栓形成后综合征，可能会影响患者的生活或者工作。因此，本文将从如何通过集束化护理预防THR术后DVT形成的相关研究进行综述，为临床工作者在临床上提出系统的、科学的及有针对性的护理预防方案提供指导以最大限度减少DVT的发生。1髋关节置换术后患者出现下肢深静脉血栓的危害及原因分析1.1髋关节置换术后患者发生下肢深静脉血栓的危害分析下肢深静脉血栓是髋关节置换术后常见的并发症之一，DVT一旦形成，如果不及时加以干预，会进一步导致静脉溃疡，将有可能导致患者致残，给其带来极大的痛苦与不适，进一步发展则可能会由于栓子脱落随着血液循环落入静脉血管，引起其他器官的病变，最为严重且致命的是形成脑、肺栓塞，后果将不可设想[1-2]。1.2髋关节置换术后患者发生下肢深静脉血栓的原因分析目前，国内外经过研究，THR后形成DVT的病理学基础有：血管壁的损伤、血流缓慢或淤滞、血液促凝成分增高[6],但近几年，关于深静脉血栓形成的危险因素的相关研究主要体现有两个特点:（1）随着分子生物学技术的发展迅速，Virchow的三因素理论在其基础上得到新的补充和发展；（2）单因素的发生不一定会形成DVT，但若几个因素共同作用则会大大增加DVT形成的风险[7]，三种因素共同作用推进DVT的形成。血管壁的损伤导致凝血因子的异常凝集，由于血流速度缓慢及血液的异常流动导致栓子发生脱落流入静脉血管中，累及其他重要器官部位。其中血管壁的损伤和血流动力学的改变常常是血栓形成的内部因素，而由于血管壁的损伤导致凝血因子的异常激活则是引起血栓形成的直接原因[8]。在临床上导致THR后DVT形成的危险因素有：（1）手术过程创伤大、持续时间长，血小板的凝聚功能增强，凝血机制被激活；（2）反复静脉穿刺、留置静脉导管等机械性损伤破环里血管内皮细胞，功能也随之下降[9]；（3）手术过程中长时间固定同个姿势，术后长时间卧床导致下肢肌肉松弛，血流速度减慢；（4）手术过程中应使用麻醉药物使肌肉失去了收缩功能；（5）患者的个体差异也会影响DVT形成，国内的一项大样本调查表明[10]，高血压，高血脂也是DVT发生的原因之一，而髋部疾病大多发生于老年人，大部分患有糖尿病、高血压冠心病、等慢性疾病，血液粘稠度较高，这也是发生DVT的一潜在因素；（6）对于有静脉曲张和DVT病史的患者，其危险率也相对较高。DVT的形成不当当是因为单个因素便能形成，是多种因素共同作用相互促进形成的，因此在预防DVT上应从多因素出发，采用集束化护理干预。2集束化护理预防髋关节术后下肢深静脉血栓形成的重要性分析集束化护理是基于循证护理的一组护理干预措施，即将针对某一疾病的各项临床护理干预措施结合起来，其中每一项措施都是经过临床循证医学证实单独实施是有效且能改善患者结局的，但共同实施比单独预防更有效果，联合起来以达到最佳作用[11]。一般情况下，集束化护理方案的制定中包含3-6种可行性措施，并不是每一项可行性措施都得包含其中，若患者有相对禁忌症则可不执行该项措施[11]，将几种措施联合起来实现整体护理的系统性和有效性。而对于髋关节置换术后深静脉血栓的形成，重点在于预防。预防DVT形成是髋关节置换术后患者良好预后的关键，减少并发症带来的影响，使机体功能恢复良好。而THR后DVT形成的单因素预防效果较弱，因此，在临床上有必要制定集束化护理干预方案，执行并评价临床效果，为DVT的预防提供一定的临床指导依据，提高整体护理及患者的舒适度，也促进患者术后早期功能的恢复与生活质量的提高[12]。3集束化护理预防髋关节术后下肢深静脉血栓形成的方法分析研究发现[13]，基本预防、物理预防、化学预防皆可以独立预防DVT的形成且多因素预防效果胜于单方面预防。3.1基本预防基本预防是通过对患者进行知识宣教，提高患者的依从性，改变日常生活方式，增强自我锻炼即术前和术后进行功能锻炼及加强临床上的一般护理操作从而减少DVT的发生。国内外研究均推荐表明髋关节置换术后积极进行早期康复功能锻炼[14,15]，临床试验表明[13]患者术后尽早进行功能锻炼可在一定程度减少DVT的发生。术后抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°～20°，增加静脉回流，禁止在腘窝及小腿下单独垫枕头[16]，协助或鼓励患者每1-2h翻一次身；患者术后返回病房当天即可在护士的指导与协助下进行功能锻炼，包括被动运动和主动运动，患侧非伤口处按摩、屈膝屈髋运动、髋部外展运动、患肢直腿抬高运动、拄拐练习[17]，减少盘腿、侧卧等姿势，提倡早期活动，早期下床，促进静脉血液回流，预防下肢DVT形成。对于合并有下肢静脉曲张、水肿、严重外伤史、心功能不全及既往有DVT病史高危患者，在下床进行功能锻炼时，患肢应用弹力绷带包扎踝关节上段至大腿中上段，而且训练强度、时间应在患者的耐受范围内，量力而行[18]。下肢应注意保暖，避免着凉。除此之外护理工作人员在进行静脉穿刺时，操作规范，动作轻柔，尽量避免在患肢穿刺，若特殊情况下不得不在患肢穿刺，应争取一次静脉穿刺成功，减少血管壁损伤。3.2物理预防物理预防又称机械预防，主要是通过发挥肌肉泵的作用，促进下肢深静脉的血液循环从而防止凝血酶在局部聚集形成血栓，防止DVT的发生[12]。临床上较为常用的物理预防主要有间歇性充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵等，目前可作为单独预防或辅助药物进行预防，是预防DVT形成的重要方法[19]。范卫霞发现[20]，60例髋关节置换术后患者，32例在常规护理的基础上使用气压泵治疗，最后彩超结果显示无一例发生深静脉血栓，明显优于常规护理组。3.2.1间歇性充气加压装置间歇性充气加压装置（intermittentpneumaticcompressiondevices，IPCD）主要是利用机械充气的外力，使气体膨胀，压迫下肢静脉，促进下肢加快静脉血液回流，有效预防DVT形成，降低血栓风险[19,21]。髋关节置换术的患者不当当是术后会采用气压治疗，在手术前为了预防DVT的形成便每天进行气压治疗，促进血液流速，减少术后并发症的发生。3.2.2梯度弹力袜患者在手术前即应开始穿弹力袜，且要按照患者的实际情况及手术范围选择合适的弹力袜，考虑到术后伤口包扎的位置，髋关节置换术的患者应采用腿长型GCS。在穿弹力袜的同时应注意观察皮肤是否出现红肿热痛，血运情况如何，大小松紧是否合适，还需观察有无褶皱，预防出现压疮，向患者及其家属讲解如何穿弹力袜，目的，时间及注意事项。3.2.3足底静脉泵足底静脉泵是为了促进下肢的静脉血液循环，加快血流速度，减少血液在静脉中的淤滞，降低DVT的发生率，从而根据个人在日常生活中正常行走和负重时足底静脉血液回流系统的发生机制进行效仿的［22］。但足底静脉泵在运用上是有相对禁忌症的，对于已经发生深静脉血栓的患者应避免使用，原因是为了防止血栓脱落随着血液循环流入静脉血管造成其他器官发生梗死，甚至出现致死的并发症---脑、肺栓塞。3.3化学预防化学预防又叫药物预防，目前在临床上国内多使用具有抗凝作用、抑制凝血因子形成等作用的药物来进行预防DVT的发生，如低分子肝素注射液、新型抗凝口服药利伐沙班片。相关研究发现，不管是通过皮下注射低分子肝素来进行术后的抗凝血治疗，或者是口服利伐沙班片进行术后的抗凝血治疗皆对预防患者术后并发症的出现、自身良好康复及病情控制都有一定的作用[23]。但由于两种药物产生疗效的途径不同，而髋部手术大都为老年人，其生理功能的特殊性，在预防结果上也有一定的差异。国内研究表明[24],与口服利伐沙班片比较，皮下注射低分子肝素的患者在手术中出现严重出血和非严重出血的比例为46.88%，相对于口服利伐沙班片的37.50%明显较高，原因可能为口服利伐沙班片主要是通过抑制X因子起到抗凝作用，不易形成深静脉血栓，而低分子肝素主要是具有选择性抗凝血作用，通过化学方法来使普通肝素解聚形成，除此之外，低分子肝素是通过皮下注射的给药方式加速药效的产生时间。因此，在两者相比之下，国内相关研究是表明，利伐沙班片相比于低分子肝素安全性及有效性较高，但有相关国外研究发现[25],低分子肝素与利伐沙班在预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的有效性及其安全性方面不存在统计学差异，因此该问题仍需继续研究与探讨。但不可否认的是，两者在单独预防DVT形成上仍均有显著效果。在使用药物与预防时，应定期检测患者凝血酶原时间，观察有无过敏反应及其他不良作用。由于髋关节置换术创伤较大，术后的其中一个并发症为出血，对于有出血的患者应慎用止血药，根据多项评估后选择最为合适的药物，减少DVT发生。3.4集束化护理相关研究显示[26，17],基本预防、物理预防及化学预防在单独预防上均具有一定程度预防DVT形成的作用，但多因素预防效果优于单因素预防。集束化护理即在常规的护理上进行有效措施的结合，包括入院时高危因素评估，疾病相关知识宣教、密切监测与观察患者的病情变化、饮食护理、心理护理、早期功能锻炼护理、机械措施预防护理、药物预防护理等等。首先，护理工作人员得充分了解患者术后可能造成DVT的高危因素，评估风险，根据患者的个人特殊性及身体情况制定一个集束化护理方案。在临床上髋部疾病大都为老年患者，往往合并高血压、冠心病、糖尿病等基础性疾病，且手术过程创伤大，如果药物用量过大则会有出血的风险，因此在临床治疗往往以小剂量保守应用为主，则难以达到最佳的抗凝效果［27-29］，此时应结合物理预防及基本预防已达到最佳效果。而有研究[30]结果表明，间歇性充气加压装置联合低分子肝素治疗在老年髋骨骨折术后患者中的应用，可以减少深