（2026年）儿科病历书写规范要点

儿科病历书写规范要点一、基本书写原则1.及时性：所有病历文书需严格遵守时限要求，入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、急诊病历接诊后6小时内完成、抢救记录抢救结束后6小时内补记并标注补记时间。2.真实性：所有内容需客观反映患儿病情及诊疗过程，严禁虚构、篡改病史及检查结果；需明确记录病史提供人及其与患儿的关系（如“患儿母亲李某某，陈述病史可靠”），若病史信息存疑需标注（如“监护人无法提供准确发病诱因”）。3.完整性：覆盖所有儿科特有的诊疗信息维度，包括生长发育、预防接种、喂养史等，不得遗漏与病情相关的细节。4.规范性：使用医学专业术语，避免口语化表述；电子病历修改需保留修改痕迹，手工病历修改需签名并标注修改时间。二、核心病历模块书写规范（一）一般项目年龄记录需精确到对应维度：新生儿精确到小时、婴儿精确到月、幼儿及学龄前儿童精确到月+天、学龄儿童精确到年+月（如“2小时”“8个月”“3岁6个月”）。需明确填写监护人姓名、身份证号、联系方式、与患儿关系，确保诊疗沟通可随时对接。过敏史需详细记录过敏药物/物质名称、过敏发生时间、具体过敏表现（如“青霉素G，2023年5月，用药后出现全身荨麻疹伴瘙痒”）。（二）主诉与现病史1.主诉：简洁概括主要症状/体征+持续时间，需符合儿科特点，如“发热3天伴皮疹1天”“呕吐2次，精神萎靡半天”，避免模糊表述（禁用“不舒服”“哭闹不止”等非专业描述）。2.现病史：需系统、全面记录病情演变，重点包含：发病诱因：如“受凉后出现发热”“进食不洁辅食后呕吐”。症状细节：发热需记录热峰、热型、发热时间规律；咳嗽需记录性质（干咳/湿咳）、时间（晨起/夜间加重）、伴随症状（有无咳痰、喘息）；呕吐需记录呕吐物性质（奶汁/胃内容物/胆汁样物）、呕吐次数、与进食的关系。全身状态：需重点记录患儿饮食（奶量、辅食摄入量变化）、睡眠、大小便性状及次数、精神反应（活泼/萎靡/烦躁）等儿科特异性指标。诊疗经过：按时间顺序记录外院/本院就诊情况，包括检查项目及结果、用药名称、剂量、疗程、治疗效果（如“外院予头孢克洛口服2天，体温无明显下降”）。（三）既往史与预防接种史1.既往史：需记录既往患病史（如“2022年因支气管肺炎住院治疗”）、手术外伤史、输血史；需明确有无反复呼吸道感染、食物过敏等儿科常见慢性疾病史。2.预防接种史：需详细记录所有疫苗接种情况，包括疫苗名称、接种时间、接种机构、有无不良反应（如“已按计划接种乙肝疫苗3剂，无不良反应；卡介苗接种后局部出现脓疱，已结痂”）；若未按计划接种，需记录原因（如“因早产延迟接种百白破疫苗”）。（四）个人史出生史：记录胎龄（如“38周足月”）、分娩方式（顺产/剖宫产）、出生体重、出生时Apgar评分（1分钟/5分钟）、有无窒息、产伤、羊水污染等异常情况。喂养史：明确喂养方式（纯母乳喂养/混合喂养/人工喂养）、辅食添加时间及种类、进食习惯（如“6个月添加辅食，目前以软饭、蔬菜为主，挑食肉类”）；新生儿需记录开奶时间、奶量。生长发育史：记录身高、体重增长情况（是否符合生长曲线）、神经运动发育里程碑（如“6个月会坐、12个月会走、18个月能说简单词语”）；学龄儿童需记录学习成绩、注意力情况。生活史：记录居住环境（如“居住于高层小区，无宠物，近期家中有人感冒”）、有无接触传染病患者、有无异物吸入史（儿科需重点排查）。（五）家族史需记录父母及直系亲属健康状况，重点排查遗传代谢病、过敏性疾病、神经系统疾病等儿科相关遗传病（如“父亲有哮喘病史，母亲体健；家族中无癫痫、先天性心脏病史”）；若有家族成员患传染病，需记录接触情况。（六）体格检查需按顺序全面检查，重点突出儿科特异性体征：一般情况：精神反应、面色、哭声（新生儿）、体位、营养状况。生命体征：体温（腋温/肛温需标注）、脉搏、呼吸、血压（3岁以上常规测量，新生儿及小婴儿可按需测量）；需记录呼吸频率、节律（有无呼吸急促、三凹征）。头部：前囟大小、张力（如“前囟1.5cm×1.5cm，平软”）、有无枕秃、颅骨软化；口腔黏膜有无疱疹、鹅口疮；眼神、瞳孔情况。胸部：胸廓外形（有无鸡胸、漏斗胸）；肺部听诊需重点记录有无啰音、哮鸣音；心脏听诊需记录心率、心律、有无杂音及杂音部位、性质。腹部：有无腹胀、压痛（需观察患儿反应判断，如“触诊腹部时患儿哭闹加剧”）、肝脾肿大情况；新生儿需记录脐部有无渗血、红肿。神经系统：囟门张力、原始反射（新生儿）、肌力肌张力、病理反射；需记录患儿对声光刺激的反应、有无惊厥史。（七）辅助检查1.入院前检查：记录检查时间、检查机构、检查项目及结果（如“2023年10月15日外院血常规：WBC15×10^9/L，N75%，L20%”）；阳性结果需重点标注，阴性结果若与鉴别诊断相关需记录。2.入院后检查：按时间顺序记录检查结果，需与病情分析、诊疗措施关联；异常结果需记录复查情况及变化趋势。三、病程记录规范（一）首次病程记录需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分：病例特点：总结患儿核心症状、体征、辅助检查结果，突出儿科特异性表现（如“患儿为10个月婴儿，发热伴皮疹1天，热退疹出，查体精神好，无其他异常”）。诊断依据：结合病史、体征、辅助检查，明确支持诊断的证据；儿科疾病需结合年龄、生长发育情况分析（如“根据患儿发热、咳嗽、肺部听诊啰音，结合血常规白细胞升高，诊断为支气管肺炎”）。鉴别诊断：针对儿科常见相似疾病进行鉴别，如“需与急性支气管炎、肺结核鉴别：急性支气管炎肺部无啰音，肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状”。诊疗计划：包括进一步检查项目、治疗方案（药物名称、剂量、给药途径）、护理措施（如“予头孢曲松钠静脉滴注抗感染，雾化吸入布地奈德平喘；加强拍背排痰，监测体温变化”）。（二）日常病程记录需每日记录病情变化，重点包含：症状体征变化：如“今日体温降至正常，咳嗽减轻，肺部啰音减少”。诊疗措施调整：如“因患儿腹泻，停用头孢曲松钠，改为阿奇霉素静脉滴注”。患儿一般情况：饮食、睡眠、大小便情况（如“今日奶量达800ml，大便1次，黄色软便”）。家属沟通情况：记录与监护人的沟通内容、家属意见（如“告知患儿病情稳定，可改为口服药物治疗，家属同意”）。（三）上级医师查房记录需记录查房时间、上级医师姓名、查房意见：包括对病情的分析、诊断调整、诊疗方案优化（如“主任医师查房认为，患儿发热伴皮疹，热退疹出，结合血常规正常，诊断为幼儿急疹，无需继续使用抗生素，改为对症治疗”）。四、特殊情况处理规范新生儿病历：需增加新生儿特异性记录，如Apgar评分、胎粪排出时间、脐部情况、黄疸出现时间及程度；早产儿需记录暖箱使用情况、喂养耐受情况。急诊抢救记录：需详细记录抢救时间、抢救措施（如“予吸氧、建立静脉通路、静脉推注肾上腺素1:100000.1ml/kg”）、生命体征变化、抢救结果；需记录参与抢救的医护人员姓名。无法提供完整病史的患儿：需记录病史采集的困难情况（如“患儿为弃婴，无法提供病史”），并重点记录体格检查、辅助检查结果，制定针对性诊疗计划。隐私保护：不得在病历中泄露患儿及家属的隐私信息（如家庭住址、职业等非诊疗必需信息）；涉及遗传病史、性发育异常等敏感信息，需单独记录并加密。五、出院记录规范需包含出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院医嘱四部分：出院诊断：明确主要诊断、次要诊断，需符合ICD-10编码规范。诊疗经过：总结住院期间的治疗措施、病情变化、复查结果（如“住院期间予头孢呋辛抗感染治疗，发热