（2026年）儿童肺结核诊断专家共识

儿童肺结核诊断专家共识中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会202X年X月一、前言儿童结核病是严重危害儿童健康的传染性疾病，其中肺结核占儿童结核病的主要比例。由于儿童肺结核临床表现多不典型、体征隐匿，极易被误诊或漏诊，导致疾病进展甚至播散。为规范我国儿童肺结核的诊断流程，提高临床诊断准确性，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会，组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究成果及临床实践经验，制定本共识，为儿科及相关专业医师提供诊断参考。二、术语与定义2.1肺结核指结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）感染引起的肺部炎症性疾病，是儿童最常见的结核病类型。2.2潜伏结核感染（LTBI）机体感染MTB后，结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，但无临床症状及影像学活动性肺结核证据，且痰结核分枝杆菌检查阴性的状态。2.3原发性肺结核为儿童肺结核最常见类型，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，多发生于未感染过MTB的儿童，感染后MTB经呼吸道进入肺部，形成原发灶，同时引起所属淋巴结肿大。2.4血行播散性肺结核由MTB经血行播散至肺部引起的肺结核，包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核，儿童以急性血行播散性肺结核多见，病情重，进展快。2.5继发性肺结核多发生于已感染过MTB的儿童，因机体免疫功能下降导致潜伏感染复燃或再次感染MTB引起，儿童相对少见，临床表现与成人相似。三、儿童肺结核诊断方法3.1临床特征儿童肺结核临床表现缺乏特异性，不同年龄段及不同类型肺结核表现差异较大：婴幼儿：常表现为非特异性症状，如发热、咳嗽、食欲减退、体重不增或生长发育迟缓，部分患儿可出现喘息、气促，易被误诊为普通肺炎或喘息性支气管炎。学龄前期及学龄期儿童：可出现低热、盗汗、乏力、咳嗽（多为干咳或少量黏痰，持续2周以上）、胸痛等症状，部分患儿可表现为反复呼吸道感染，常规抗感染治疗无效。特殊类型：血行播散性肺结核患儿可出现高热、寒战、全身不适等中毒症状，伴咳嗽、呼吸困难；结核性胸膜炎患儿可出现胸痛、胸闷、呼吸困难，查体可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液体征。3.2影像学检查影像学检查是儿童肺结核诊断的重要手段，主要包括胸部X线片及胸部CT：胸部X线片：为儿童肺结核初筛首选检查。原发性肺结核典型表现为“哑铃征”（原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大），胸内淋巴结结核表现为肺门或纵隔淋巴结肿大，可伴周围炎症；血行播散性肺结核表现为双肺弥漫性粟粒状阴影，大小、密度、分布均匀；继发性肺结核可表现为斑片状、结节状、空洞样阴影，多位于肺上叶尖后段或下叶背段。胸部CT：适用于胸部X线片诊断不明确、怀疑有纵隔淋巴结肿大或细微病变的患儿，可清晰显示肺内小病灶、纵隔及肺门淋巴结肿大情况，有助于早期诊断及鉴别诊断。3.3实验室检查3.3.1结核菌素皮肤试验（TST）：为儿童潜伏结核感染及肺结核辅助诊断方法，以硬结直径作为判断标准：硬结直径<5mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，≥20mm或局部出现水疱、坏死为强阳性。需注意：免疫功能低下（如HIV感染、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、重症结核病、麻疹或水痘患儿可出现假阴性；接种卡介苗后可出现弱阳性或阳性反应，需结合临床及其他检查综合判断。3.3.2γ-干扰素释放试验（IGRA）：包括T-SPOT.TB及Quantiferon-TBGold试验，通过检测MTB特异性抗原刺激产生的γ-干扰素辅助诊断结核感染，不受卡介苗接种影响，假阳性率低，适用于卡介苗接种后TST阳性的鉴别、免疫功能低下患儿的结核感染诊断。但IGRA不能区分潜伏结核感染与活动性肺结核，需结合临床及影像学检查判断。3.3.3结核分枝杆菌病原学检查：为确诊肺结核的金标准，包括：痰涂片抗酸染色：简便易行，但阳性率低，儿童由于排痰困难，可采用痰诱导、支气管肺泡灌洗液（BALF）或胃液涂片检查，提高阳性率。痰结核分枝杆菌培养：是诊断肺结核的金标准，培养阳性可明确诊断并进行药敏试验，但培养周期长（4~8周），不利于早期诊断。分子生物学检查：如实时荧光定量PCR（qPCR）、XpertMTB/RIF等，可快速检测MTB及利福平耐药，敏感性及特异性较高，适用于儿童肺结核的快速诊断，尤其适用于痰标本少或病原学阴性的疑似患儿。3.3.4支气管镜检查：适用于怀疑支气管结核或合并气道阻塞的患儿，可直接观察气道病变，同时采集BALF进行病原学、细胞学及组织病理学检查，有助于明确诊断及指导治疗。3.3.5其他检查：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）可作为判断病情活动度的辅助指标，活动性肺结核患儿ESR多增快；结核抗体检测敏感性及特异性较低，仅作为辅助诊断参考。四、诊断流程与分级诊断4.1疑似病例符合以下任意1项者需考虑为疑似病例：出现咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、胸痛、低热、盗汗、乏力等肺结核可疑症状；有明确的肺结核接触史，且出现发热、咳嗽等呼吸道症状；胸部X线片或CT提示疑似肺结核影像学改变；TST强阳性或IGRA阳性，伴或不伴呼吸道症状。4.2临床诊断病例疑似病例符合以下任意1项者，可诊断为临床诊断病例：胸部影像学检查符合肺结核表现，且有肺结核接触史，或TST强阳性/IGRA阳性，常规抗感染治疗2周无效；胸部影像学检查符合肺结核表现，伴ESR增快、CRP升高，且排除其他肺部疾病；血行播散性肺结核疑似病例，伴高热、中毒症状明显，TST/IGRA阳性，排除其他感染性疾病。4.3确诊病例疑似病例或临床诊断病例符合以下任意1项者，可确诊为肺结核：痰、BALF、胃液或其他呼吸道标本涂片抗酸染色阳性；痰、BALF、胃液或其他呼吸道标本结核分枝杆菌培养阳性；痰、BALF、胃液或其他呼吸道标本分子生物学检查（如XpertMTB/RIF）阳性；支气管镜活检或胸腔镜活检组织病理学检查证实为结核病变。五、鉴别诊断儿童肺结核需与以下疾病进行鉴别：普通肺炎：多有明确的急性感染诱因，临床表现为高热、咳嗽、咳痰，外周血白细胞及中性粒细胞升高，胸部影像学表现为斑片状阴影，常规抗感染治疗1~2周后症状及影像学明显好转；而肺结核患儿多有低热、盗汗等慢性中毒症状，常规抗感染治疗无效，结合TST/IGRA检查可鉴别。支气管扩张：多有反复咳嗽、咳痰、咯血病史，胸部影像学表现为支气管柱状或囊状扩张，无肺结核特征性影像改变，病原学检查可鉴别。纵隔肿瘤：胸部影像学表现为纵隔肿块，需与胸内淋巴结结核鉴别。纵隔肿瘤多无发热、盗汗等结核中毒症状，TST/IGRA阴性，胸部增强CT或磁共振成像（MRI）有助于鉴别诊断。结节病：可表现为肺门淋巴结肿大、肺部浸润影，伴发热、乏力等症状，需与原发性肺结核鉴别。结节病患儿TST多阴性，血清血管紧张素转换酶（ACE）升高，支气管镜活检可发现非干酪样肉芽肿，病原学检查阴性。肺真菌病：免疫功能低下患儿易发生肺真菌病，临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，胸部影像学表现多样，需与血行播散性肺结核鉴别。真菌病原学检查（如痰真菌培养、G试验、GM试验）可明确诊断。六、儿童肺结核分型参照《儿童肺结核诊疗规范（2023年版）》，儿童肺结核分为以下5型：原发性肺结核（Ⅰ型）：包括原发综合征及胸内淋巴结结核，为儿童最常见类型，占儿童肺结核的80%以上。原发综合征表现为原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大；胸内淋巴结结核表现为单纯肺门或纵隔淋巴结肿大，无明显原发灶。血行播散性肺结核（Ⅱ型）：包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核患儿起病急，中毒症状重，胸部X线片表现为双肺弥漫性粟粒状阴影；亚急性及慢性血行播散性肺结核起病相对缓慢，胸部影像学表现为大小不一、密度不均、分布不均的结节状阴影。继发性肺结核（Ⅲ型）：儿童少见，多发生于学龄期或青春期儿童，多为潜伏结核感染复燃或再次感染所致，临床表现及影像学与成人相似，可表现为浸润性肺结核、空洞性肺结核、干酪性肺炎等。结核性胸膜炎（Ⅳ型）：包括干性胸膜炎及渗出性胸膜炎，患儿可出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，胸部影像学表现为胸腔积液，胸水检查提示渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）升高，结核分枝杆菌病原学检查可阳性。其他肺外结核（Ⅴ型）：当肺结核合并肺外结核（如结核性脑膜炎、骨结核、肾结核等）时，需同时诊断肺外结核类型。七、特殊人群儿童肺结核诊断7.1免疫缺陷儿童免疫缺陷儿童（如HIV感染、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、先天性免疫缺陷病）感染MTB后易发展为活动性肺结核，且临床表现不典型，TST假阴性率高，诊断需结合：详细的病史询问，包括结核接触史、免疫抑制剂使用史；胸部影像学检查，即使无呼吸道症状，也应定期行胸部X线或CT检查；IGRA检查，其敏感性高于TST；尽早行病原学检查，包括痰、BALF等标本的分子生物学检查及培养；必要时行支气管镜或肺活检明确诊断。7.2婴幼儿及新生儿婴幼儿及新生儿肺结核临床表现极不典型，多表现为非特异性症状，如发热、咳嗽、体重不增，易漏诊，诊断需注意：关注母亲结核病史，若母亲为活动性肺结核患者，新生儿需行肺结核筛查；胸部影像学检查为重要诊断依据，新生儿可采用胸部X线片或床旁超声检查；TST对婴幼儿诊断价值有限，可结合IGRA检查；可行胃液涂片或培养查找结核分枝杆菌，提高病原学阳性率。八、诊断后的处理原则转诊：确诊或临床诊断为肺结核的患儿，应及时转诊至当地结核病定点医疗机构进行规范治疗；隔离：痰菌阳性的传染性肺结核患儿需进行呼吸道隔离，直至痰菌转阴；治疗：由定点医疗机构根据患儿年龄、体重、肺结核类型及药敏试验结果制定个体化抗结核治疗方案，遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则；随访：治疗期间需定期随访，监测临床症状、胸部影像学、肝肾功能及药物不良反应，根据病情调整治疗方案；接触者筛查：对肺结核患儿的密切接触者（如家庭成员、同学、老师）进行肺结核筛查，包括TST/IGRA检查及胸部影像学检查，及时发现潜伏结核感染或活动性肺结核患者并进行干预。九、参考文献中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺结核诊疗规范（2023年版）[J].中华儿科杂