医院病历规范书写考核试题集

医院病历规范书写考核试题集前言病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、学术水平、管理水平的综合体现，亦是医患沟通、医疗纠纷处理、医学科研与教学的重要依据。规范、完整、准确的病历书写，是保障医疗安全、提升医疗服务质量的基石。为进一步强化我院医务人员病历书写规范意识，夯实专业基础，特编制本试题集。本试题集旨在通过多样化的题型，全面考察医务人员对病历书写基本要求、具体内容及规范细则的掌握程度，以期达到以考促学、以学促用之目的。---一、单项选择题(每题只有一个正确答案)1.病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.可根据患者家属要求，适当修改病史以符合“良好预后”预期D.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文2.关于“主诉”的书写要求，下列说法错误的是？A.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉应能高度概括病情，与第一诊断相呼应D.对于某些无症状（或体征）的实验室检查异常，也可作为主诉3.现病史中，不应当详细记录的内容是？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状及其与主要症状之间的关系D.患者的社会关系及家庭经济状况4.关于“既往史”的采集，以下哪项是正确的？A.只需记录与本次疾病相关的既往疾病史B.包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等C.无需记录药物过敏史，因其可在医嘱中体现D.既往史仅需记录近五年内发生的重要疾病5.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时---二、多项选择题(每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分)1.下列哪些属于病历书写中“客观”要求的体现？A.如实记录患者的陈述，不加入医师主观臆断B.体格检查发现的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均需记录C.辅助检查结果应准确抄录，并注明检查日期及机构D.对患者的病情预后判断应基于现有资料，避免绝对化表述2.入院记录中，“体格检查”部分应重点记录哪些内容？A.一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态等）B.皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等C.与本次疾病相关的系统体征应详细、准确描述D.对有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录3.关于“诊断”的书写规范，以下说法正确的有？A.诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准疾病名称B.如初步诊断为多项，应当主次分明，主要诊断在前C.对于一时难以明确的诊断，可书写“待查”，并在其后列出可能性较大的诊断D.修正诊断、补充诊断应在病程记录中注明，并由上级医师审阅签名4.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？A.手术者B.第一助手（经手术者授权）C.术后24小时内D.术后即刻完成，最迟不超过6小时5.病历中出现错字时，正确的修改方式为？A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在修改处签名，并注明修改日期和时间D.如为电子病历，应按照电子病历系统设定的修改流程进行，保留修改痕迹---三、填空题1.主诉应围绕主要症状或体征及其___________展开。2.现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录，应当按___________顺序书写。3.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后___________小时内据实补记，并注明抢救结束时间和补记时间。4.出院记录应在患者出院后___________小时内完成。5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用___________标注“取消”字样，并签名。---四、改错题(指出下列病历片段中的不规范之处并说明理由)病历片段示例：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重伴发热1天”入院。入院查体：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心腹未见明显异常。辅助检查：血常规示WBC12.0×10⁹/L，N%85%。初步诊断：肺炎。要求：假设上述片段存在若干不规范之处，请指出至少两处并说明理由。（注：此处仅为示例，实际考核时会提供存在明确问题的片段）---五、简答题1.请简述“三级医师查房制度”在病历书写中的具体体现。2.简述“疑难病例讨论记录”的主要内容及书写要求。3.电子病历与纸质病历在书写规范上有哪些共通的核心要求？电子病历在管理和使用上有哪些特殊注意事项？---六、案例分析题病例摘要：患者，男性，65岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴黄疸1天”入院。既往有“慢性胆囊炎”病史5年，高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压。入院查体：T38.2℃，P95次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性。辅助检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，N%88%；肝功能：TBIL58μmol/L，DBIL35μmol/L，ALT180U/L，AST150U/L；腹部B超提示：胆囊炎急性发作，胆囊结石，肝内外胆管轻度扩张。问题：1.请根据上述摘要，为该患者书写一条规范的“主诉”。2.针对该患者的“既往史”，除摘要中提及的内容外，还应重点补充询问哪些方面？3.作为管床医师，在患者入院后2小时内，你需要完成哪些病历相关工作？---参考答案与评分要点(此部分为考核者用)一、单项选择题1.C(解析：病历必须客观真实，不得随意修改以迎合非医疗目的)2.B(解析：主诉一般不超过20个字的说法不准确，应以能准确概括病情为度，通常不超过2-3个主要症状/体征和时间，文字力求简练，一般不超过30字)3.D4.B5.C二、多项选择题1.A,B,C2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B,C5.A,B,C,D三、填空题1.持续时间2.时间3.64.245.红色墨水笔（或按照电子病历系统规定的颜色/标记）四、改错题(根据提供的具体病历片段进行针对性批改)*评分要点：能准确指出不规范之处（如主诉不规范、查体描述不具体、辅助检查结果引用不完整、诊断不完整或不规范等），并阐明理由，理由充分得满分，指出问题但理由不充分酌情扣分。五、简答题1.三级医师查房制度体现：*实习医师或住院医师书写的病历需经上级医师审阅、修改并签名。*首次病程记录需有主治医师或以上级别医师审阅意见。*日常病程记录中应体现主治医师查房记录（通常每日或隔日一次）、副主任/主任医师查房记录（根据病情需要，如每周1-2次，或病情变化时）。*上级医师查房记录应包括对病情的分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划的调整等，并体现其指导意见。*评分要点：能答出查房层级（住院、主治、主任/副主任）、审阅签名制度、上级医师查房记录的核心内容，表述清晰完整。2.疑难病例讨论记录：*主要内容：讨论日期、时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、记录人、患者基本情况、讨论目的、各发言人的意见（包括对病史、体格检查、辅助检查的分析，诊断与鉴别诊断，治疗方案的建议等）、主持人总结意见。*书写要求：如实记录讨论过程，观点明确，重点突出，由主持人审阅并签名。*评分要点：内容完整，要素齐全，书写要求明确。3.电子病历与纸质病历共通核心要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范；遵循相关法律法规及行业标准；字迹清晰（电子病历则为格式规范、易于阅读）；修改规范，保留痕迹；签名负责等。*电子病历特殊注意事项：身份认证与权限管理；数据安全与备份；操作日志记录；防止信息篡改；电子签名的合法性；与其他信息系统的互联互通；定期归档等。*评分要点：共通点答出核心要素，特殊注意事项能结合电子病历特点阐述。六、案例分析题1.主诉：“右上腹疼痛3天，加重伴黄疸1天”(评分要点：症状、部位、时间明确，与主要诊断相关，表述简练)2.既往史补充：慢性胆囊炎的具体发作情况、诊治经过；高血压的诊治及控制情况（包括目前用药剂量、频率、血压控制水平）；有无糖尿病、冠心病等其他慢性病史；有无手术史、外伤史、输血史；有无药物及食物过敏史；预防接种史；个人史（如吸烟、饮酒史）；婚育史、家族史等。(评分要点：围绕主要疾病及老年患者特点，补充重要系统回顾及个人史等)3.入院2小时内需完成的病历工作：询问病史，完成体格检查，书写并完成“入院记录”（或“24小时内入出院记录”/“24小时内入院死亡记录”的初步框架，视情况而定，但核心是完成病史采集和体格检查并记录），开具首次医嘱（包括检查、治疗、护理级别、饮食等），向上级医师汇报病情。对于急危重症患者，需立即开始抢救并书写抢救记录，而非局限于2小时。(评分要点：突出“入院记录”的核心地位及及时性，医嘱开具，上级医师汇报，体现急危重优先