加速康复外科（ERAS）在骨关节外科围手术期的护理应用

加速康复外科（ERAS）在骨关节外科围手术期的护理应用【摘要】ERAS在骨科的应用始于关节外科。随着世界人口老龄化的进程，因终末期关节疾病选择行全关节手术的患者将会逐渐增多，且平均年龄也呈上升趋势，而老年人多并存一定程度的内科疾病，因此，如何降低手术创伤导致的应激反应，保证围手术期安全性，促进患者术后康复，成为目前关节外科医生亟需解决的问题[1]。ERAS正受到越来越多的关注与重视。加速康复在关节骨科中的应用较早也较成熟，临床应用效果也获得了较多的循证医学的证据支持，来降低患者生理和心理创伤的应激反应最终使患者术后得到快速康复[2]。Thomas等[3]研究表明对骨关节手术患者尽早应用ERAS能加快患者康复，尽早的进行正常生活与学习[4]。在减少平均住院日的同时，也改善了患者在围手术期的主观体验，提高患者满意度。主要内容包括：ERAS的主要内容、加速康复外科理念指导的围手术期优化护理流程管理措施：①术前流程管理（术前评估，术前宣教，营养支持等）；②术中流程管理（保温，输液量，预防感染，血液管理，引流管道的安置等）；③术后流程管理（镇痛，术后饮食指导，管道护理，早期康复锻炼等）。本综述就骨关节手术的围手术期的护理做以下论述。【关键词】加速康复外科；骨关节外科；髋、膝关节置换；围手术期ApplicationofEnhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)inPerioperativeNursingofOsteoarthroplasty[Abstract]TheapplicationofERASinorthopaedicsbeganinjointsurgery.Withtheagingoftheworld'spopulation,thenumberofpatientswhochoosetotalarthroplastyduetoend-stagehipandkneediseaseswillgraduallyincrease,andtheaverageageisalsoontherise.However,manyelderlypatientscoexistwithacertaindegreeofmedicaldiseases.Therefore,howtoreducethestressresponsecausedbysurgicaltrauma,ensureperioperativesafety,andpromotetherecoveryofpatientsaftersurgeryhasbecomeanurgentproblemforjointsurgeons[1].ERASisreceivingmoreandmoreattention.Theapplicationofacceleratedrehabilitationinjointorthopaedicsisearlierandmoremature,andtheclinicaleffecthasbeensupportedbymoreevidence-basedmedicinetoreducethestressresponseofpatients'physiologicalandpsychologicaltraumaandultimatelymakepatientsrecoverquicklyafteroperation[2].Thomas[3]andotherstudieshaveshownthatearlyapplicationofERAStohipandkneereplacementpatientscanspeeduptherecoveryofpatientsandcarryoutnormallifeandlearningassoonaspossible[4].Whilereducingtheaveragelengthofstay,italsoimprovesthesubjectiveexperienceofpatientsduringtheperioperativeperiodandimprovespatientsatisfaction.Themaincontentsinclude:ERAScontent,perioperativeoptimizationnursingprocessmanagementmeasuresguidedbytheconceptofERAS:(1)preoperativeprocessmanagement(preoperativeassessment,preoperativeeducation,nutritionalsupport,etc.);(2)intraoperativeprocessmanagement(heatpreservation,infusionvolume,preventionofinfection,bloodmanagement,placementofdrainagepipeline,etc.);(3)post-operativeprocessmanagement(analgesia,dietguidance,canalnursing,earlyrehabilitationexercise,etc.).Thisreviewdiscussestheperioperativenursingofhipandkneereplacement.[Keywords]Enhancedrecoveryaftersurgery;Osteoarthroplasty;Hipandkneereplacement；PerioperativePeriod1.ERAS的主要内容ERAS是指根据循证医学证据的在围手术期采取的各种改进方法和措施,去减轻或阻断机体自身的应激反应，使患者在手术后达到快速康复，从而减少患者住院的时间，减少患者术后并发症发生的可能以及降低再入院风险和死亡风险。此改进措施贯穿于患者的整个围手术期及出院后的过程,强调以病人为中心，以及提高患者的满意度，减少住院时间，降低在住院时产生的费用。有研究显示,ERAS的相关实施下,在缩短患者住院时间的同时,也减少了相关的医疗费用,并不增加术后并发症发生率及再住院率[5]。研究表明，ERAS应用于骨关节围手术期具有安全性及有效性,与传统的围术期处理方案比较,可促进患者快速康复,减少并发症,弥补了传统护理措施中存在的不足[6]。ERAS在髋、膝关节置换术（totalhip/kneearthroplasty,THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括术前饮食，预防及减少并发症、预防感染和缓解疼痛与促进睡眠，优化引流管和术中止血带的应用等[7]。2.加速康复外科理念指导的围手术期优化护理流程管理措施2.1术前流程管理2.1.1术前评估及宣教骨关节手术患者需对其躯体系统进行全面的疾病评估通过多途径评估（感染性疾病或潜在感染病灶、心脏疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、围术期神经-骨骼肌肉系统、下肢血管疾病状况及围术期营养状况等）,向患者阐述骨关节手术的优势及可能存在的潜在并发症。在实施手术前，向病人介绍疾病及手术的相关知识，包括告知及示范术后功能康复锻炼的方式及时间；鼓励病人主动加强肌肉力量及关节活动度的锻炼；鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度[8-9]。术前皮肤准备的目的是降低术后感染率。骨科手术无菌要求高,特别是关节手术。现不主张术前剃除手术区域毛发，有相关研究表明，充分清洁手术区域皮肤也一样能预防手术切口感染的效果[10]。嘱患者洗澡、充分清洁皮肤。更换清洁病号服，剪短指甲，保持清洁卫生。不穿内衣裤入手术室。术前用药。关节手术患者术前一日下午遵医嘱应用抗生素预防感染，用药前询问过敏史，过敏试验阴性后方可输液；患者有高血压、糖尿病等内科疾病的患者，术前须严格在医生指导下用药[11]。术前戒烟戒酒。在手术麻醉前需要患者尽早地戒烟、戒酒，可减少患者的住院时间,降低其住院费用，减少其术后并发症的发生率和病死率，符合ERAS相关实施的要求。戒酒时间长短可影响器官功能,一般推荐在长时间逐渐减少饮酒至术前四周戒酒[12]。2.1.2营养支持我国手术传统禁食时间一直都是在术前晚上十点禁食，夜晚十二点禁饮，目的是保证胃纳空，从而减少手术麻醉后患者可能发生误吸的风险。然而有调查发现我国骨科手术患者术前实际禁食时间很明显高于术前所需禁食禁饮时间[9]，接台手术患者禁食禁饮时间情况更是不容乐观，在此情况下，一般管床医生会给长时间禁食禁饮的患者开术前营养液给患者补给能量[4]。行关节手术患者一般年龄较大,因食欲下降、消化和吸收功能减弱[13]。长时间的禁饮、禁食会使机体的能量丢失过重，导致病人出现饥饿感、口渴感以及焦虑的情绪。有研究显示,病人入院时的总体水平处于营养不良边缘,出院时的总体水平处于轻中度营养不良状态[14]。关节手术患者术前一般营养状况较差,因为其手术创伤较大,传统的术前禁食会改变人体内激素分泌的水平,麻醉和手术会使患者代谢紊乱,从而使营养不良的状态更为深入。营养不良及各种创伤应激会导致免疫功能受损,患者术后发生感染性并发症的可能性更大[15]。不利于患者对手术的接受程度及心理上的承受，可能也会影响患者术后的康复[16]。因此,患者术前营养状态的调整是有必要的。研究结果显示:围术期营养支持可提高病人血清血红蛋白、白蛋白及前白蛋白含量,且术后并发症发生率降低,离床日及平均住院日明显缩短[2]。为了防止患者术后发生胰岛素抵抗的现象，ERAS要求术前一晚不禁食，术前6小时进食固体食物（鸡蛋、肉类胃排空时间约为6-8小时），在夜晚零点后加饮800ml的12.5%GS。术前2h再加饮12.5%GS200ml（糖尿病患者饮用清水）[2],使患者减轻饥饿感、减轻焦虑口干的现象，且降低患者低血糖发生的几率[17]。2.2术中流程管理2.2.1保温关节手术术中要注意患者保温。由于手术过程中，手术室的温度往往比正常温度要低，患者也因此会在手术过程中出现低温现象，为了避免患者在术中感到寒冷，护理人员可调整手术室温度，是手术室保持恒温在23-24°C,或者再根据患者的实际情况做出相应的调整。患者进手术室后，提供手术单或厚被予患者保暖，或提供保温毯予患者保温。在给患者消毒的过程中，注意不暴露太多部位，进而减少散温，维持体温。护理人员也可在术中提供接近体腔温度的液体冲洗，以此有效防止患者身体热量散失,帮助患者保持恒定的体温。2.2.2液体管理保持围手术期的液体平衡对术后恢复至关重要。限制性输液作为ERAS模式的重要内容，对围手术期输液种类及输液量控制提出了更高要求。关节手术患者通畅会因为术前禁食、禁饮及术后不能早期进食导致血容量不足，而术中麻醉会引起不同程度的血管床扩张，导致有效循环量不足。围术期补液的目的是为了恢复血容量,维持机体正常生理功能。液体量可维持动态平衡。各种研究显示,限制性输液可促进病人术后胃肠功能恢复,加速病人康复，缩短住院时间,是骨关节手术围手术期输液的最佳选择。但是大量输液可能会引起低蛋白血症，从而导致胃排空迟钝，小肠蠕动减慢等消化不良症状，亦或术后肠梗阻的发生[18]。术前需评估患者生理需要量，再进行输液种类选择。围术期中，容量治疗晶体液选择以乳酸林格液为主。若术中病人短时间内失血量>400ml，可根据失血量和输血速度及血液稀释度输入羟乙基淀粉或琥珀酰明胶等胶体液，但应限制其用量[19]。ERAS理念推荐目标导向性液体治疗(GDFT),根据手术及个体容量,制定个性化液体治疗方案,强调动态连续监测患者的容量反应性指标,如心率、血压、尿量等,将其维持于目标范围内[20]。2.2.3血液管理ERAS 要求血液管理核心于减少失血，减轻创伤反应，从而实现术后早期进食，早期下床活动，加速功能康复，缩短住院时间。术前评估其出血风险及其相关危险因素，通过口服铁剂、叶酸、维生素B12以及注射EPO来增加血红蛋白的生成早期纠正贫血。因术中可能导致出血量过大，而多项研究结果示，氨甲环酸通过抑制纤溶酶原的活化而减少纤维蛋白单体溶解作用显示止血效果。目前常用剂量和方法有以下2种:静脉给药剂量为10~15mg/kg或1g/次。氨甲环酸目前被认为是减少围手术期出血的一项经济、安全、有效的治疗手段[21]。另外止血带能清晰暴露手术视野,减少手术时间和术中出血量可控制软组织和骨面出血,以及确保骨水泥和骨界面干燥，有利于骨水泥与骨界面的整合[22]。止血带压力一般为40-50kPa，可减少患肢肿胀。术中自体血回输是指术中失血回收或引流、过滤、离心及抗凝后回输体内的技术，也是减少术后异体输血率的有效方法。虽然能有效减少输血量，但细胞清晰不能完全清除细菌，术野有污染时不能使用，所以，该技术最大的问题是引流血液被细菌污染的风险[20]。2.2.4引流管道优化引流管的使用是ERAS在骨关节外科手术围手术期的重要内容，术后引流的目的是预防切口血肿、降低切口并发症,以减少管道留置引起的不适感，降低管道相关感染风险，尤其是切口深部感染[21]，促进病人术后快速康复。多项研究表明，术后常规留置引流管，能显著减少切口血肿大小,有利于术后功能恢复。护理人员做好引流管道的护理，妥善固定，做好管道标识，防脱管，防堵塞，必要时遵医嘱予以冲管及更换敷料。亦有相关研究示，术后引流会增加异体输血率[22]，而且术后不留置引流管也不会给患者的预后带来负面影响。因此不主张术后留置引流管[23]。关节手术相对来说创伤较大，时间较长，在术中全麻是广泛应用的，所以常规会留置尿管。但近年来，因为易在拔管后初次排尿困难，引起尿潴留，易在尿管留置的过程中发生尿道感染等。因此，ERAS要求留置尿管时间越短越好。2.3.术后流程管理2.3.1镇痛术后镇痛不充分可导致患者术后应激、早期活动困难、睡眠不足等，影响患者的术后恢复质量。因此，处理好骨关节手术患者在围手术期的疼痛是提高患者满意度和加速康复成功的基础。在术前以对患者进行疼痛评估，再制定围手术期的镇痛方案。在术前遵医嘱予以患者镇痛药物缓解其关节疾病引起的疼痛，同时也降低术中和术后由手术刺激引起的疼痛，达到预防性镇痛的效果。或者对患者及其家属进行健康教育，可通过转移患者注意力，缓解疼痛。而患者因在术中麻醉的状态感知不到疼痛，也可采取预防性镇痛的措施，减轻患者术后疼痛。术后也可通过抬高患肢、冰敷、减轻炎症反应等措施，或在必要时遵医嘱予患者镇痛，同时，加强肌力锻炼，早期下地活动，减轻心理负担等使患者减少疼痛体验，快速康复。2.3.2预防感染骨关节术后感染是最严重的并发症，且治疗也非常困难，给患者带来更双重的打击。因此，围术期中预防感染是ERAS中的重要环节。术前评估患者的营养情况，纠正其低蛋白，纠正贫血，控制其血糖水平和术前备皮及合理预防性地使用抗菌药物均可显著降低感染风险。术后做好引流管的护理，防脱管。或在术后24小时内拔出引流管利于降低术后感染风险和加速康复。且术后应密切观察切口情况，观察有无红肿、硬结、渗液，若有异常应及时处理，避免深部感染。遵医嘱予以给药处理。2.3.3饮食指导因骨关节手术患者在术前禁食、禁饮加手术时间耗尽身体大部分能量。因此，重视营养支持，加强营养的摄入,鼓励患者多食高蛋白、高维生素的食物,纠正低蛋白血症,必要时输注白蛋白。病人麻醉清醒后，给予漱口，棉签润唇等。手术后患者无恶心呕吐等症状,鼓励其正常进食高能量、高蛋白、高维生素的流质饮食,但忌食油腻及会引起胀气的食品[24]。2.3.4早期康复锻炼骨关节手术后患者通常因关节疾病与损伤，而伴随着进行性肌萎缩和肌力下降。因此，在患者术后早期康复训练主要包括关节周围肌肉力量训练及关节活动度训练。患者可在麻醉清醒后开始康复训练。循序渐进地锻炼关节周围肌肉，护理人员指导协助患者进行适当的运动。在制定康复锻炼计划时应对患者的总体情况进行全面了解和评估，比如一般情况、肌力、关节活动度及手术情况等。手术清醒后即可开始术后康复锻炼,在关节制动一周后，关节周围的肌肉可发生萎缩，因此术后康复锻炼应及早进行。在麻醉清醒后即可开始踝泵运动，最大角度地屈伸踝关节，维持5秒，放松5秒，早中晚各一次，每次各30下。股四头肌等长收缩锻炼可配合踝泵运动，病人卧床，背伸踝关节、下压膝关节，绷紧大腿肌肉，保证髌骨位置固定，维持5秒，放松5秒，如此循环直到大腿肌肉出现酸胀感。在肌力恢复后进行直腿抬高训练，期间可主动行踝泵运动，维持15秒再缓慢放下[25]。目前ERAS要求缩短住院时间，因此大部分的康复锻炼都是在家中进行，需告知患者出院后进行良好的后续康复锻炼。主要以关节锻炼及加强肌力锻炼为主，这样可以促进血液循环，预防肢体肿胀和血栓形成。3.总结ERAS这一理念贯穿与整个围手术期，骨科手术患者在围术期中需经历较大的麻醉及手术创伤、疼痛、饥饿等，且各种并发症的的风险也较高，这也决定了ERAS在骨关节外科手术中的应用是非常必要的。相关医务人员需转变理念，团结协作，用循证医学的角度看问题及解决问题[4,26]。且多种研究显示，加速康复外科护理可改善骨关节患者术后的关节功能。加速康复外科理念主张早期下床活动,早期开始康复训练,可促进静脉回流和血液循环,缓解或消除关节周围组织粘连,提高关节的营养和代谢活动,从而促进患者术后康复,并降低肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成、骨质疏松、关节僵硬、等并发症的发生[26,27]。在该理念指导下的镇痛模式也在一定程度上减轻了患者的疼痛程度，使患者有了更好的手术体验，减少住院时间，提高患者的满意度。参考文献：[1]裴福兴，翁习生现代关节置换术-加速康复与围术期管理人民卫生出版社6-7[2]柳亚男，季英，潘利智。加速康复理念下的营养支持在老年髋关节置换围手术期的应用[J]《护理研究》，2018，32（18），2915-2918[3]ThomasB,HenrikK.PhysiotherapyExerciseAfterFast-trackTotalHipandKneeArthroplasty:Timeforreconsideration[J].ArchPhysMed，2012,93：1292-1294.[4]王淑平。快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望[J]《天津护理》，2015，12。23（6），557-559[5]陈凛,陈亚进,董海龙,冯艺,顾小萍,黄宇光,江志伟,楼文晖,刘连新,米卫东,马正良,闵苏,彭书崚,田孝东,王天龙,徐泽宽,薛张纲,姚宏伟,杨尹默,张珂诚,祝胜美.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(01):1-20.[6]盛莉莉,秦柳花,郭爱青,张玉梅,王秀菊,王芸.快速康复外科在全膝关节置换术围手术期中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(23):10-14.[7]周宗科,翁习生,曲铁兵,张先龙,严世贵,曹力,朱振安,廖威明,钱齐荣,杨柳,朱庆生,吴海山,史占军,黄伟,赵建宁,钱文伟,廖刃,刘斌,孙学礼,王坤正,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].[8]McDonaldS,PageMJ,BeringerK,etal.Preoperativeeducationforhiporkneereplacement.CochraneDatabaseSystRev,2014,5:Cd003526.[9]JordanRW,SmithNA,ChahalGS,etal.Enhancededucationandphysiotherapybeforekneereplacement;isitworthit?Asystematicreview.Physiotherapy,2014,100(4):305-312.[10]兰庆芳,丁永清,孟世春;不同方式备皮对骨科手术的影响[J];护理学杂志;2012,23(5)233~235[11]JungKH,KimSM,ChoiMG,etal.Preoperativesmokingcessationcanreducepostoperativecomplicationsingastriccancersurgery[J].GastricCancer,2015,18(4):683-690.[12]KakaAS,ZhaoS,OzerE,etal.Comparisonofclinicaloutcomesfollowingheadandnecksurgeryamongpatientswhocontracttoabstainfromalcoholvspatientswhoabusealcohol[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2017Apr26[Epubaheadofprint].[13]李宁.重视外科病人营养问题[J].中国实用外科杂志,2012,32(2):101-103.[14]潘世芹.人工髋关节置换术患者营养状况及影响因素分析[J].临床护理杂志,2013(3):39-40.[15]余雄,万焱华,吴崇杰.肠内营养在老年直肠癌患者术前的应用[J].实用临床医学,2011,12(4):51-53.[16]王国花,董桃花