《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》解读

《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》解读肝衰竭是一种以肝功能急剧恶化、多器官功能衰竭和高病死率为特征的临床综合征，内科治疗效果有限，肝移植是挽救患者生命的唯一有效手段，但患者同时存在的凝血障碍、免疫抑制、感染及心、肾、肺、脑等多器官功能障碍，显著增加了肝移植围手术期的死亡风险，限制了重症肝衰竭患者肝移植救治的开展。《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》（以下简称“2026版指南”）由中华医学会器官移植学分会及相关专业委员会组织专家，结合近年来肝衰竭诊治、肝移植技术的临床进展、循证医学证据更新，在既往版本基础上修订完善，进一步规范肝衰竭肝移植围手术期（术前评估、术中管理、术后康复及并发症防控）的诊疗流程，优化诊疗策略，为临床医师提供科学、可操作的实践指导，兼顾规范性、实用性与前沿性，本文对其核心内容进行全面解读，助力临床精准落地。一、指南修订背景与核心目标（一）修订背景近年来，我国肝衰竭病因谱发生明显变化，除传统的病毒性肝炎外，药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病及肿瘤免疫治疗相关肝损伤所致肝衰竭占比逐年上升，且慢加急性肝衰竭（ACLF）因起病急、进展快、病死率高，成为肝移植的主要适应证之一。同时，肝移植手术技术、免疫抑制方案、器官保存技术及围手术期多器官支持治疗取得显著进展，体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等生命支持技术的临床应用日益广泛，为围手术期管理提供了新的手段，但也对诊疗规范化提出了更高要求。此外，不同地区、不同医疗机构的围手术期管理水平存在差异，部分诊疗流程不规范、并发症防控不到位，导致患者预后参差不齐。基于此，结合国内外最新临床研究成果、循证医学证据，修订《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》，统一诊疗标准，优化管理策略，降低围手术期并发症发生率及病死率，改善患者长期预后。2026版指南由中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组牵头制订，于2026年1月30日正式发布，核心聚焦多学科综合治疗，进一步提升肝衰竭肝移植围手术期诊疗的标准化水平。（二）核心目标规范肝衰竭患者肝移植术前评估流程，精准筛选适宜移植人群，明确移植时机，提高术前病情控制效果，为手术奠定良好基础。优化术中管理策略，规范手术操作、器官保存、麻醉管理及术中生命支持措施，降低手术风险，减少术中并发症。完善术后康复管理，规范免疫抑制方案、营养支持、感染防控及多器官功能监测，及时识别并精准处理术后并发症，提高患者短期存活率及长期生活质量。统一诊疗标准，缩小不同医疗机构间的诊疗差距，推动肝衰竭肝移植围手术期管理向标准化、精准化、个体化方向发展。二、指南核心更新要点（一）肝衰竭分类与诊断标准优化2026版指南延续了既往肝衰竭的分类方式，分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF/SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），并对核心诊断标准进行了修订完善，更贴合临床实际，同时整合了国内外最新共识，提升诊断的精准度：明确ALF定义为“无基础肝病病史，急性起病，4周内出现Ⅱ级及以上肝性脑病为特征的肝衰竭”，删除了既往胆红素水平的硬性阈值，更突出肝性脑病的核心特征，同时强调凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）及严重消化道症状的诊断价值，与最新肝衰竭诊治指南的诊断逻辑保持一致，避免因胆红素阈值限制导致的漏诊。细化SALF诊断标准，将起病时间明确为“4~24周”，补充“无基础肝病史”的核心前提，同时增加“肝功能急剧恶化、伴有明显黄疸及凝血功能障碍”的辅助诊断指标，区分于ALF的急性起病特点，减少临床分类混淆。优化ACLF诊断与分级，结合我国临床特点，重点参考COSSH-ACLF评分系统，明确ACLF定义为“在慢性肝病基础上（无论有无肝硬化），各种诱因导致短期内出现急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率（28d病死率≥15%）为主要特征的复杂临床综合征”，并将其分为3级，明确各级器官衰竭的判定标准，为移植时机评估提供依据。同时整合APASL、EASL-CLIF等国际标准的合理内容，兼顾地域病因差异，提升诊断的适用性，尤其强化HBV相关ACLF的诊断识别，较EASL-ACLF标准可提高近20%的HBV病因患者诊断率，为这类患者争取早期强化治疗及移植评估机会[5]。完善CLF诊断要点，强调“在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退”的核心特征，明确以“反复腹水、肝性脑病、凝血功能持续异常”为主要临床表现，排除急性诱因导致的肝功能失代偿，与ACLF形成明确鉴别，避免临床误判。（二）术前评估体系完善与移植时机优化2026版指南重点强化术前评估的全面性与精准性，构建“病因评估-病情严重程度评估-多器官功能评估-移植禁忌证筛查”的四维评估体系，同时明确移植时机的个体化判定标准，避免过度移植或延误移植：病因评估细化：针对不同病因肝衰竭，明确术前评估重点——病毒性肝炎相关肝衰竭需完善病毒载量检测、耐药基因检测，术前需将病毒载量控制在检测不到水平，避免术后新肝再感染；药物性肝损伤所致肝衰竭需明确致病药物，评估药物代谢残留情况，避免术后再次接触致病药物；酒精性肝病所致肝衰竭需确认患者戒酒≥6个月，且无酒精性心肌病、脑病等并发症；非酒精性脂肪性肝病所致肝衰竭需评估代谢紊乱（如糖尿病、高血脂）控制情况，为术后管理提供依据[6]。病情严重程度评估优化：推荐联合使用MELD评分、COSSH-ACLF评分、Child-Pugh评分，其中COSSH-ACLF评分优先用于HBV相关ACLF患者，可更精准预测短期病死率，为移植时机判断提供量化依据。指南明确，对于MELD评分≥15分、Child-Pugh评分C级，或ACLF2级及以上患者，需尽快启动肝移植评估，避免延误最佳治疗窗口；对于ACLF患者，建议在脓毒症或多器官衰竭发生前行肝移植评估，可显著改善预后[3]。多器官功能评估强化：新增术前心、肾、肺、脑及凝血功能的系统评估流程——心脏评估需完善心电图、心脏超声，必要时行冠状动脉CTA，排除冠心病、心力衰竭等禁忌；肾脏评估需明确是否合并肝肾综合征，评估CRRT治疗指征；肺功能评估需排查肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），必要时行肺功能检测；凝血功能评估需动态监测INR、PTA，提前制定术中止血方案，降低术中出血风险；同时新增精神心理评估，排查患者焦虑、抑郁等情绪问题，为术后康复干预提供依据。移植禁忌证与相对禁忌证明确：明确绝对禁忌证包括活动性恶性肿瘤（肝外转移）、严重心肺功能衰竭无法耐受手术、活动性感染未控制、严重脑功能衰竭不可逆；相对禁忌证包括年龄＞65岁（结合全身状况评估）、严重营养不良（白蛋白＜25g/L）、合并严重血管畸形（如门静脉血栓），对于相对禁忌证患者，需经多学科团队（MDT）评估，优化术前状态后再决定是否进行移植。供体评估补充：新增供体质量评估标准，明确供肝缺血时间、供体年龄、供肝脂肪变性程度等关键指标，对于供肝脂肪变性≥30%、缺血时间＞8小时的供体，需谨慎选择，同时评估供体病毒感染情况，避免供体来源性感染，为供体选择提供规范指导。（三）术中管理策略升级结合近年来肝移植手术技术及生命支持技术的进展，2026版指南对术中管理进行全面优化，重点聚焦器官保存、麻醉管理、术中生命支持及止血策略，降低手术风险：器官保存优化：推荐采用“静态冷保存+低温机械灌注”联合保存方案，对于供肝缺血时间较长（＞6小时）的患者，优先采用低温机械灌注，减少供肝缺血再灌注损伤；明确保存液的选择标准，根据供肝类型（尸体供肝、活体供肝）选择适宜的保存液，同时规范保存温度（4℃±1℃）及保存时间，避免供肝损伤，提升供肝存活率[4]。麻醉管理规范化：强调“个体化麻醉”原则，根据患者术前多器官功能状态制定麻醉方案，避免使用对肝、肾有损伤的麻醉药物；术中动态监测血压、心率、血氧饱和度、凝血功能及血气分析，维持血流动力学稳定，避免低血压、低氧血症导致的多器官损伤；对于合并严重凝血功能障碍的患者，术中提前备好血浆、血小板、凝血因子，及时纠正凝血异常，降低术中出血风险[4]。术中生命支持技术应用细化：明确ECMO、CRRT在术中的应用指征——对于术前合并呼吸衰竭、心力衰竭的患者，术中可启动ECMO支持，维持呼吸、循环稳定；对于合并肾功能不全、严重内环境紊乱（如高钾血症、代谢性酸中毒）的患者，术中可联合CRRT治疗，改善内环境，保护肾功能；同时规范生命支持技术的参数设置及撤离时机，避免过度支持导致的并发症[4]。手术操作规范补充：明确活体肝移植与尸体肝移植的操作要点，强调血管吻合的精准性，缩短无肝期（建议＜60分钟），减少无肝期多器官功能损伤；对于合并门静脉血栓的患者，术中需根据血栓范围制定取栓或血管旁路手术方案，确保术后门静脉血流通畅；新增术中胆道引流管放置的规范，避免术后胆道并发症[6]。（四）术后管理与并发症防控精细化2026版指南重点完善术后康复管理流程，细化免疫抑制方案、营养支持、感染防控及并发症处理，同时强调长期随访，改善患者长期预后：免疫抑制方案优化：推荐“个体化免疫抑制治疗”，根据患者供受者配型情况、术前免疫状态、术后恢复情况制定方案——常规采用“钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）+霉酚酸酯+糖皮质激素”三联方案，对于CNI不耐受的患者，可替换为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）；对于高致敏患者，术前可进行脱敏治疗，术后联合使用抗CD25单克隆抗体，降低排斥反应发生率；同时规范免疫抑制剂的剂量调整及血药浓度监测，避免剂量过高导致的肾损伤、感染，或剂量过低导致的排斥反应[3]。营养支持规范化：强调“早期营养支持”，术后24~48小时内启动肠内营养，根据患者消化功能状态逐步调整营养方案，优先补充优质蛋白（每日每公斤体重1.2-1.5克）、维生素及微量元素，限制钠盐摄入，避免高糖、高脂饮食，改善患者营养不良状态，促进肝细胞修复；对于肠内营养无法满足需求的患者，联合肠外营养支持，避免营养不良导致的并发症[3]。感染防控强化：明确术后感染的高发部位（肺部、腹腔、胆道、泌尿系统）及高发时间段（术后1~4周），推荐术后常规进行细菌、真菌筛查，对于高危患者（如合并糖尿病、术前感染、免疫抑制剂剂量较高者），可预防性使用抗生素；同时规范抗感染治疗方案，根据病原学检查结果调整抗生素，避免滥用抗生素导致的耐药性；新增术后病毒感染防控，对于病毒性肝炎相关肝移植患者，术后需长期进行抗病毒治疗，定期监测病毒载量，避免病毒复发[3][6]。常见并发症处理细化：

排斥反应：明确急性排斥反应的早期识别指标（发热、黄疸、肝功能异常），推荐术后定期监测肝功能、肝穿刺活检，对于确诊急性排斥反应的患者，及时调整免疫抑制剂剂量，必要时使用糖皮质激素冲击治疗；慢性排斥反应重点在于预防，规范免疫抑制方案，定期随访，早期发现并干预。胆道并发症：优化胆道狭窄、胆漏的处理方案，对于轻度胆道狭窄，可采用内镜下扩张、支架置入治疗；对于严重胆道狭窄或胆漏，需及时进行手术治疗，避免病情进展。血管并发症：明确门静脉血栓、肝动脉血栓的早期筛查及处理，术后定期进行血管超声检查，对于确诊血栓的患者，及时进行抗凝、溶栓治疗，必要时手术取栓。肾功能损伤：重点预防CNI相关性肾损伤，定期监测肾功能及血药浓度，及时调整CNI剂量，对于出现肾功能异常的患者，可替换为mTORi，必要时启动CRRT治疗[4]。长期随访规范：明确术后随访时间节点——术后1个月内每周随访1次，1~3个月每2周随访1次，3~6个月每月随访1次，6个月~1年每3个月随访1次，1年以上每6个月随访1次；随访内容包括肝功能、肾功能、免疫抑制剂血药浓度、病毒载量、影像学检查（肝脏超声、CT）及营养状态评估，及时发现并处理术后远期并发症，指导患者调整生活方式，提升长期生活质量[3]。（五）多学科协作（MDT）模式强化2026版指南首次将MDT模式纳入肝衰竭肝移植围手术期管理的核心内容，明确MDT团队的组成及职责，推动多学科协同诊疗：MDT团队组成：明确MDT团队由移植外科、肝病科、麻醉科、重症医学科、感染科、肾内科、营养科、心理科及药剂科医师组成，明确各学科职责，形成协同诊疗机制[1][4]。MDT应用场景：术前MDT评估，联合各学科判断患者是否适合移植、优化术前状态、明确移植时机；术中MDT协同，麻醉科、重症医学科医师全程参与，及时处理术中多器官功能异常；术后MDT随访，感染科、肾内科、营养科等学科协同，制定个性化康复方案，及时处理术后并发症，为患者提供全流程诊疗支持[1][6]。三、指南临床应用要点与展望（一）临床应用要点精准把握诊断标准：临床医师需严格按照2026版指南的分类及诊断标准，区分不同类型肝衰竭，尤其重视ACLF的分级评估，避免漏诊、误判，为移植评估提供准确依据[2][5]。严格落实术前评估：全面开展四维术前评估，重点关注病因控制、多器官功能状态及供体质量，避免移植禁忌证，精准把握移植时机，对于ACLF2级及以上患者，需尽快启动移植评估，降低等待期间病死率[2][6]。规范术中管理：严格遵循器官保存、麻醉管理