康复科病案管理工作制度

PAGE康复科病案管理工作制度一、总则（一）目的为加强康复科病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，促进医疗服务的规范化、科学化、精细化管理，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于康复科全体医护人员及相关病案管理人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。2.客观真实原则：病案记录应客观、真实、准确、完整、及时，如实反映患者的病情、诊疗过程及结果。3.科学规范原则：按照统一的标准和规范进行病案的书写、整理、归档、保管和利用，提高病案管理的科学性和规范性。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保病案信息安全，防止病案丢失、损坏、泄露等情况发生。二、病案书写（一）基本要求1.病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病案书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病案的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历（含电子病历）的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）内容要求1.门诊病案包括门诊病历首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，内容包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.住院病案住院病案内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成。入院记录应在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。上级医师查房记录应当在查房后及时完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务查房意见等。手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、用量及特殊处理、手术起止时间、麻醉效果及麻醉过程中出现的情况及处理等。麻醉记录应当在麻醉结束后即时完成。输血记录输血记录是指输血过程中对患者输血情况及反应的记录。输血记录应当在输血结束后即时完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、输血日期、输血前诊断、输血种类及血型、输血剂量、输血起止时间、输血过程中患者的反应及处理等。特殊检查（特殊治疗）记录特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署是否同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）记录是指对特殊检查（特殊治疗）过程及结果的记录，应当在检查（治疗）完成后及时书写，内容包括检查（治疗）日期、检查（治疗）项目、检查（治疗）结果等。病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号或病案号、目前诊断、病情危重情况、可能出现的并发症及风险、医师签名、告知日期等。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱应当由医师直接书写在医嘱单上或录入计算机系统，护士不得转抄转录。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号或病案号、检查项目、检查日期、检查结果、报告日期、报告医师签名等。各种辅助检查报告单应及时归入住院病案。体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温单应按照要求准确、完整填写，做到字迹清晰、无涂改。三、病案整理（一）整理要求1.病案整理应在患者出院后及时进行，确保病案资料完整、准确、有序。2.整理人员应认真核对病案中的各项内容，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等，如有缺失或错误应及时补充或更正。3.按照住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、输血记录、特殊检查（特殊治疗）记录、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等顺序依次排列，装订成册。（二）整理流程1.收集资料：整理人员从各科室收集出院患者的病案资料，包括纸质病历和电子病历。2.核对信息：对收集到的病案资料进行核对，检查病历书写是否规范、完整，各项检查检验报告是否齐全，医嘱单与病历记录是否一致等。3.补充完善：对于缺失或不完整的资料及时与相关科室或人员联系补充完善，如检查检验报告未返回的，应跟踪催促。4.排序装订：按照规定顺序对病案资料进行排序，使用专用装订设备进行装订，确保病案牢固、整齐。5.编码录入：对整理好的病案进行疾病诊断和手术操作编码，并录入病案管理系统，建立电子病案索引。四、病案归档（一）归档原则1.按照病案号顺序进行归档，确保病案存放有序，便于查找和调阅。2.归档后的病案应妥善保管，防止丢失、损坏和霉变。（二）归档流程1.整理后的病案由专人负责送至病案室进行归档。2.病案室工作人员按照病案号顺序将病案上架存放，建立病案索引卡片，记录病案号及其存放位置。3.定期对归档病案进行检查，发现问题及时处理，如病案缺失、损坏等情况应及时查找原因并采取相应措施。五、病案保管（一）保管要求1.病案室应具备适宜的保管条件，保持病案库房清洁、干燥、通风良好，温度、湿度符合要求。2.病案应分类存放，按照不同年份、科室、病案号顺序排列，便于查找和管理。3.建立病案借阅登记制度，严格控制病案的借阅范围和借阅期限，防止病案丢失和损坏。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照国家规定执行，一般为30年。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，应在纠纷或诉讼结束后按照相关规定继续保管。（三）安全管理1.加强病案库房的安全防范措施，配备必要的消防、防盗、防潮、防虫等设备。2.定期对病案库房进行安全检查，发现安全隐患及时整改。3.严格限制非病案管理人员进入病案库房，确需进入的应办理相关手续，并在专人陪同下进行。六、病案借阅（一）借阅范围1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案。2.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病案资料。（二）借阅流程1.本院医务人员借阅病案时，应填写借阅申请单，注明借阅目的、病案号、借阅期限等，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.病案室工作人员根据申请单内容进行核对，确认无误后将病案借给借阅人，并在借阅登记本上记录借阅信息。3.借阅人应在规定期限内归还病案，归还时应保持病案完整、整洁，不得私自涂改、转借或丢失。4.公安、司法机关查阅、复印病案资料时，应出具相关证明文件，经医务科审核同意后，到病案室办理查阅、复印手续。病案室工作人员应按照规定提供相关资料，并做好登记工作。（三）借阅期限1.本院医务人员借阅病案一般不得超过2周，如需延长借阅期限，应办理续借手续。2.公安、司法机关查阅、复印病案资料的期限按照相关规定执行。七、病案统计（一）统计内容1.病案数量统计：包括出院病案数量、各科室出院病案数量等。2.疾病分类统计：按照国际疾病分类标准对出院病案进行分类统计，分析疾病谱变化。3.手术操作统计：统计各类手术操作的例数、成功率等。4.医疗质量统计：如治愈率、好转率、死亡率、平均住院日等。（二）统计方法1.定期对病案进行统计分析，采用手工统计和计算机统计相结合的方式，确保统计数据准确、及时。2.建立病案统计报表制度，定期向上级主管部门和医院领导报送统计报表，为医院管理决策提供依据。（三）统计分析1.对统计数据进行深入分析，挖掘数据背后的信息，如疾病流行趋势、医疗质量变化等。2.撰写统计分析报告，提出改进医疗服务质量、优化医疗资源配置等方面的建议和措施。八、病案质量控制（一）质控组织成立病案质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师、护士长等。负责对本科室病案质量进行定期检查和评估。（二）质控标准1.严格按照国家和医疗卫生行业标准制定病案质量控制标准，包括病历书写规范、病案整理归档要求、医疗记录完整性等方面。2.定期对质控标准进行修订和完善，确保其科学性和实用性。（三）质控方法1.定期检查：每周或每月对本科室出院病案进行抽查，检查病案质量是否符合标准要求。2.专项检查：针对病历书写中的重点问题或薄弱环节进行专项检查，如手术规范病历内涵质量等。3.反馈整改：对检查中发现的问