2026年颅脑损伤患者的紧急救治

2026年颅脑损伤患者的紧急救治颅脑损伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是临床常见的急危重症，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，国内每年发生率达（55.4~64.0）/10万，每年新增患者约77.28~89.28万，给家庭和社会带来沉重负担。重型颅脑损伤的死亡多发生在受伤后最初几小时内，而继发性脑损伤（如颅内压升高、脑组织灌注不足等）是导致病情恶化的主要原因，因此及时、规范的紧急救治是改善患者预后的关键。本文结合2024-2025年国际国内最新指南及专家共识，梳理2026年颅脑损伤患者紧急救治的标准化流程与核心要点，为临床诊疗提供参考。一、院前紧急救治（黄金急救期）院前救治的核心目标是快速稳定患者生命体征、预防继发性脑损伤，为院内进一步治疗争取时间，需严格遵循“快速评估、科学干预、安全转运”的原则，落实以下要点：（一）现场安全与快速评估首先确认创伤现场环境安全，避免救援人员及患者二次受伤；随后立即采用ABCDE评估法对患者进行全面快速评估，即气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能障碍（Disability）、暴露与环境控制（Exposure/Environment），并在转运途中重复该流程，及时发现病情变化。评估过程中需重点关注体表可见的致命性出血，避免遗漏隐蔽伤情。（二）气道管理与呼吸支持保持气道通畅是院前救治的首要任务，也是预防缺氧性脑损伤的关键。对于意识清醒、能自主咳嗽的患者，取平卧位，头偏向一侧，清除口腔、鼻腔内的分泌物、呕吐物及异物，防止误吸；对于意识障碍、舌后坠或无法自主排痰的患者，立即放置口咽或鼻咽通气管，必要时在充分保护颈椎的基础上实施气管插管，建立人工气道。所有颅脑损伤患者均需给予吸氧支持，动态监测血氧饱和度（SpO₂），理想状态下维持SpO₂≥95%；对于重型颅脑损伤患者，若SpO₂<90%，先采用面罩吸氧或经鼻高流量吸氧，无效时进行球囊面罩通气，仍无法改善则紧急气管插管辅助通气，避免缺氧加重脑损伤。同时严格遵循2024年欧洲危重病医学会（ESICM）与北美危重病医学会（NACCS）联合发布的共识，关注体温控制，预防体温异常加重病情。（三）循环稳定与出血控制快速评估患者循环状态，监测血压、心率，维持正常血压或略高水平（收缩压90~150mmHg），避免低血压导致脑灌注不足，同时防止血压过高加重颅内出血。对于合并创伤失血性休克的患者，快速建立2条以上静脉通路，优先输注晶体液（如生理盐水、林格氏液）扩容，必要时输注血制品，维持脑灌注压在50~70mmHg。若存在头皮开放性伤口，用干净纱布或毛巾轻压止血，避免过紧包扎；怀疑脊柱损伤时，需保持头颈部中立位，多人协作平稳搬运，使用脊柱固定板固定，避免头颈部扭曲，防止脊髓损伤加重。（四）神经功能评估与动态监测院前需重点评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔变化，GCS评分通过睁眼反应、语言反应、运动反应三个维度量化意识障碍程度，总分3~15分，其中轻度损伤13~15分、中度损伤9~12分、重度损伤≤8分。同时观察瞳孔大小、形状、对光反射，若出现双侧瞳孔直径差异>1mm、瞳孔散大、对光反射消失，提示颅内压升高或脑疝形成，需立即启动降颅压干预措施。转运过程中持续监测GCS评分及瞳孔变化，及时记录病情波动。（五）安全转运与信息交接转运前再次确认患者生命体征稳定，气道、静脉通路通畅，固定牢固；优先转运至具备神经外科救治能力的医院，转运过程中保持患者头偏向一侧，避免剧烈颠簸。转运时携带急救设备（如呼吸机、监护仪、急救药品），安排专人监护，密切观察病情变化。到达医院后，详细向急诊科医护人员交接患者情况，包括受伤时间、致伤原因、院前救治措施、生命体征及神经功能评估结果等，确保诊疗连续性。二、院内急诊救治（核心诊疗期）院内急诊救治需在快速评估的基础上，明确损伤类型与严重程度，精准干预，重点预防继发性脑损伤，遵循2025年中国《颅脑损伤诊疗指南2025版》“早期识别、分层干预、全程管理”的核心原则。（一）快速再评估与诊断1.生命体征与神经功能再评估：立即复测血压、心率、呼吸、SpO₂及体温，再次进行GCS评分和瞳孔检查，对比院前评估结果，判断病情进展。对于GCS评分≤8分的重型患者，立即转入急诊重症监护室（EICU）持续监护。2.辅助检查：头颅CT平扫是急性颅脑损伤的首选筛查手段，可快速明确是否存在颅骨骨折、颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）、脑挫裂伤等病变，为治疗方案制定提供依据；对于CT检查阴性但临床高度怀疑脑损伤（如GCS波动、持续性头痛）的患者，推荐伤后6~12小时复查CT或加做头颅MRI，MRI的DWI序列可早期显示微小缺血灶，SWI序列对微出血更敏感，有助于发现CT无法检测的细微损伤。3.生物标志物检测：结合2025年中国《颅脑损伤诊疗指南2025版》最新要点，将血清S100β蛋白、神经丝轻链（NfL）等生物标志物纳入评估体系，辅助病情分级与预后判断。同时完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，为后续治疗提供参考。（二）分层干预与对症治疗根据GCS评分结合影像学结果，将颅脑损伤分为轻度、中度、重度，采取分层干预策略，落实2024年美国外科医师学会（ACS）提出的分级颅内压管理理念，预防继发性脑损伤。1.轻度颅脑损伤（GCS13~15分）多为单纯性脑震荡伴或无颅骨骨折，昏迷时间0~30分钟，影像学检查无明显异常。治疗以保守治疗为主：卧床休息1~2周，避免劳累、情绪激动；给予止痛、镇静、营养神经药物，缓解头痛、头晕等症状；密切监测病情，若出现头痛加重、呕吐、意识模糊等情况，立即复查头颅CT，排除迟发性颅内血肿。同时采用SCAT6（运动脑震荡评估工具第6版）量化评估认知功能，关注前庭-视觉功能障碍，必要时进行动态视敏度测试（DVA）和前庭眼反射（VOR）检查。2.中度颅脑损伤（GCS9~12分）多为轻度脑挫裂伤伴或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷时间30分钟至6小时。治疗重点为控制脑水肿、预防感染：给予甘露醇、甘油果糖等渗透性利尿剂，降低颅内压；若合并蛛网膜下腔出血，给予尼莫地平缓解脑血管痉挛，预防脑梗死；预防性使用抗生素，避免颅内感染；加强营养支持，维持水电解质平衡，密切监测颅内压及神经功能变化，必要时复查头颅CT，及时调整治疗方案。3.重度颅脑损伤（GCS≤8分）多为广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间6小时以上，病情凶险，需立即启动急救预案：（1）颅内压控制：采用分级干预策略，首选甘露醇快速静脉滴注，必要时联合呋塞米、白蛋白，增强脱水效果；对于颅内压持续升高（＞20mmHg）的患者，实施脑室引流术或过度通气（PaCO₂25~30mmHg），降低颅内压，避免脑疝形成；若上述措施无效，立即行去骨瓣减压术，扩大颅腔容积，挽救患者生命。同时遵循2024年ESICM与NACCS联合共识，对患者实施目标体温控制（TTC），明确亚低温治疗的适应症和目标温度范围，改善预后。（2）手术治疗：严格把握手术指征，当颅内血肿量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）、颅内压持续＞20mmHg、GCS评分进行性下降、脑疝形成时，需紧急手术清除血肿或减压，术后加强监护，预防并发症。（3）支持治疗：维持气道通畅，必要时行气管切开，机械辅助通气，确保充分氧供；维持循环稳定，避免血压剧烈波动，保证脑灌注；加强营养支持，早期肠内营养，预防营养不良；预防肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。（三）并发症的紧急处理1.脑疝：是颅脑损伤最危急的并发症，一旦发现瞳孔散大、对光反射消失、意识障碍加重，立即给予甘露醇快速脱水，同时做好手术准备，紧急行去骨瓣减压术或血肿清除术，解除脑受压。2.癫痫发作：急性期癫痫发作会加重脑损伤，需立即给予抗癫痫药物（如地西泮、丙戊酸钠）静脉注射，控制发作，后续根据病情调整口服抗癫痫药物，预防再次发作。3.应激性溃疡：重型颅脑损伤患者易出现应激性溃疡出血，预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），若出现呕血、黑便，立即禁食、补液、输血，必要时行胃镜下止血治疗。4.肺部感染：保持气道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，预防性使用抗生素，若出现肺部感染，根据痰培养结果调整抗生素，加强呼吸支持。三、特殊人群的紧急救治要点针对儿童、老年、孕妇及合并基础疾病的特殊患者，需结合其生理特点，制定个体化救治方案，避免常规治疗带来的不良反应。（一）儿童颅脑损伤儿童颅骨较薄、脑组织发育不成熟，损伤后病情进展快，且临床表现不典型，需加强监测。优先选择无创或微创治疗，避免使用可能影响认知发育的镇静剂；婴幼儿慎用脱水剂，需按体重调整剂量；合并癫痫发作时，优先非药物干预（如调整环境、避免刺激），确需药物时选择丙戊酸钠等儿童适用药物；避免过度脱水导致电解质紊乱，同时关注生长发育需求，加强营养支持。（二）老年颅脑损伤老年患者多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，救治时需兼顾基础病控制，避免降压过快导致脑灌注不足；慎用糖皮质激素，可能增加感染风险；老年患者脑组织萎缩，颅内血肿早期症状不典型，易出现迟发性血肿，需延长监护时间，定期复查头颅CT；术后恢复较慢，需加强护理，预防压疮、肺部感染等并发症。（三）孕妇颅脑损伤救治需兼顾母体与胎儿安全，妊娠早中期（1~28周）可采用CT检查，但需做好铅防护；妊娠晚期（28周后）尽量避免CT增强扫描，优先保守治疗，手术选择需权衡胎儿安全；避免使用对胎儿有影响的药物（如某些抗癫痫药、脱水剂），加强胎心监测，及时与产科医生协作，确保母婴安全。（四）合并基础疾病患者合并凝血功能障碍（如血友病）的患者，需避免使用抗凝药物，手术前纠正凝血指标；肝肾功能不全者，调整药物代谢清除率，避免药物蓄积毒性；合并高血压、糖尿病的患者，严格控制血压、血糖，避免血压过高加重颅内出血，血糖波动影响脑组织修复。四、2026年救治更新要点与注意事项（一）最新指南更新要点1.分级颅内压管理理念：2024年ACS新版《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》提出分级颅内压管理，根据病情严重程度采取分层干预，实现精准治疗，减少继发性脑损伤。2.目标体温控制共识：2024年ESICM与NACCS联合发布共识，明确严重和中度TBI患者目标体温控制的适应症和目标温度范围，为急诊处理提供规范指导。3.生物标志物辅助分级：2025年中国《颅脑损伤诊疗指南2025版》首次将血清S100β蛋白、神经丝轻链（NfL）等纳入评估体系，提升病情评估的精准度。4.脑震荡诊断更新：新增“短暂性认知障碍”作为核心诊断指标，将前庭-视觉功能障碍纳入诊断标准，强调SCAT6量化评估及动态视敏度、前庭眼反射检查的重要性。（二）临床救治注意事项1.全程动态监测：无论轻度、中度还是重度颅脑损伤，均需密切监测意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，及时发现病情恶化迹象，避免漏诊迟发性颅内血肿。2.避免过度治疗：轻度颅脑损伤患者无需过度使用脱水剂、抗生素，避免不必要的检查，减少不良反应；重度患者脱水治疗需适度，避免过度脱水导致脑灌注不足。3.多学科协作：重型颅脑损伤患者常合并其他部位损伤，需联合神经外科、急诊科、重症医学科、骨科、胸外科等多学科协作，全面评估病情，制定综合救治方案。4.早期康复介入：病情稳定后（生命体征平稳、意识清醒）48~72小时内开始康复治疗，包括肢体被动活动、体位摆放、吞咽功能训练，以及认知与心理康复，改善患者预后，降低致残率。5.长期随访监测：术后3个月、6个月、1年复查头颅CT/M