心律失常第一讲

第一节：概述

心脏传导系统的解剖

心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。它分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤维网等几个部分。心脏传导系统示意图

自律性

兴奋性

传导性

心脏传导系统的生理按发生时心率快慢分类

快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类

冲动形成异常冲动传导异常

心律失常的分类

1.冲动形成异常

（1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动；颤动2）被动：逸搏；逸搏心律2.冲动传导异常

（1）生理性：干扰与房室分离（2）病理性：各部位传导阻滞（包括窦房、房内、房室、室内）（3）房室间传导途径异常：预激综合征快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动期前收缩

房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的发生机制

1.冲动形成异常（1）异常自律性：自主神经系统兴奋性改变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均可导致异常自律性。

特点：快速起搏不能诱发和终止（2）触发活动（后除极）：心房、心室与希氏束—浦肯野组织受到异常因素作用，可在动作电位后产生后除极。若后除极达到一定阈值，便可引起异常激动。

特点：快速起搏的反应是心率加速2.冲动传导异常：（1）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。

特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。（2）房室间传导途径异常：预激综合征（3）传导障碍

由于生理性不应期所引起，可行成生理性阻滞或干扰现象。

由于非生理性不应期所引起者，称病理性传导障碍心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的临床表现：

轻症：心悸不适

重症：显著血液动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、休克或发展为猝死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失常的性质。心律失常的诊断

(一)病史

(二)体检

(三)辅助检查

1.心电图（ECG）

2.Halter心电图

3.运动试验心电图

4.食管心电图

5.信号平均技术（检测心室晚电位）

6.心内电生理检查应用程序电刺激和快

速心房或心室起搏心律失常的治疗病因治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-B:Ⅲ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征1.正常窦性心律定义：凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒PP间期：PP间期的互差<0.12秒频率：P波规则出现，

60-100次/分凡具备①、②条可确定为窦性心律。*正常窦性心律*第二节：窦性心律失常(一）窦性心动过速1.心电图诊断：窦性心率大于100次/分2.临床意义：生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫血、心衰等）。治疗原发病，去除诱因，可用ß-受体阻制剂。*窦性心动过速*

1.窦性心动过速治疗寻找并去除引起的原因首选β受体阻滞剂(ⅠC）若需迅速控制心率，可选用静脉制剂维拉帕米或地尔硫卓(ⅡaC）

（二）窦性心动过缓

1.心电图诊断：窦性心率小于60次/分,常伴有窦性心律不齐。2.临床意义：可见于健康人，运动员等病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病变等治疗：无症状者--不需治疗。治疗原发病，去除诱因，有症状者可用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。*窦性心动过缓*期前收缩定义：

起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点：

（1）基本节律（2）提前搏动（3）代偿间歇

（一）室性期前收缩（室性早搏）

1.病因：生理性：正常人，饮茶、饮酒、

过劳、激动等

病理性：各种心脏病患者、缺氧、手术、

药物电解质紊乱等。

2.临床表现：心悸、低血压及心绞痛等。偶有晕厥。

听诊：室早的第二心音减低，仅能听到s1。

3.心电图：

早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形,时限>0.12秒T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波,其后少有逆行的P’波代偿间歇：完全性室性早搏-二联律室性早搏-二联律室性早搏室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）室性期前收缩的处理（3）

慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物（二）房性早搏早搏波：

P`波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型P-R间期：多正常，可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后继的QRS波群时间、形态正常或呈室内差异性传导，P’波后可无QRS波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性房性早搏—二联律2.房性期前收缩治疗无器质性心脏病者，只需去除诱发因素症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂伴有缺血或心衰者，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗（三）交界性早搏早搏波：QRS波群，形态多正常或呈室内差异性传导P波：逆行性P’，与QRS波群关系不定，QRS波群之前，PR间期<0.12，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(RP、间期<0.20秒)QRS波群之中（埋没），不易