病历书写管理制度3篇

病历书写管理制度3篇病历书写管理制度为全面提升医疗质量、管理水平和医务人员专业素养，确保医务人员以严谨求实的态度书写病历，保障病历资料的完整性、客观性和规范性，为临床诊疗、医学教育、科学研究及法律事务提供可靠依据，根据国家卫生健康行政部门相关规定，结合我院实际，制定本制度。一、病历书写基本规范病历是医务人员在诊疗活动中形成的，包括文字、符号、图表、影像等形式的全面记录，是疾病诊断、治疗和护理的重要依据。病历分为门诊病历、急诊病历和住院病历。书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，逻辑清晰，重点突出。病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，计算机打印病历应符合档案保存要求。书写应使用规范中文及医学术语，外文术语可使用原名。药品名称应使用中文，无中文译名时可用拉丁文或英文。简化汉字应依照国家公布的《简化字总表》书写，数字一律使用阿拉伯数字。各项记录应标注完整日期，采用公历和24小时制。书写过程中出现错字，应用双线划改并签名及日期，禁止使用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹。表格栏目应逐项填写，无内容者划-。患者签署知情同意书应符合法律规定，在特殊情况下可由授权人员或医疗机构负责人代签。病历书写人员应具备相应资质。实习医师、试用期医务人员书写病历须经执业医师审阅修改并签名。进修医师须经科室考核及医务科批准后方可书写病历。病历内容包括但不限于入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉记录、医嘱单、辅助检查报告、护理记录等。各类记录应及时完成，内容应准确反映病情变化和诊疗过程。二、病历内容要求入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及初步诊断。现病史应详细记述发病情况、主要症状及演变过程、诊疗经过等。既往史应包括疾病史、手术史、过敏史等。病程记录应连续反映患者病情变化和诊疗过程，包括首次病程记录、日常记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、抢救记录、转科记录、出院记录等。首次病程记录需在8小时内完成，病危患者需每日记录，病重患者至少每2日一次，病情稳定者至少每3日一次。手术、麻醉、输血及有创操作前必须签署知情同意书。手术记录应由术者在术后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救时间与参与人员。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，包括入院情况、诊疗经过、死亡原因及死亡诊断。死亡病例讨论应在一周内完成，并记录讨论意见与总结。三、病历质量管理医院建立三级病历质量控制体系：一级质控由科室主任、质控员和护士长负责，开展科室病历质量检查与评分；二级质控由医疗质量控制办公室负责，每月对运行病历和归档病案进行抽查评估；三级质控由院级专家及管理部门组成，定期对全院病历质量进行综合评价。医务科应定期组织病历书写培训，特别是对新入职医师、进修医师和实习医师进行系统训练。加强对运行病历和归档病历的监控，重点审核首次病程记录、手术记录、抢救记录、死亡记录等关键环节。各类化验、检查报告应及时归档，严禁缺失。外院检查资料需经本院医师审核并附于病历中。出院病历应在7日内归档，特殊情况下不得超过两周。病历档案应妥善保管，防止遗失、损毁或未经授权的访问。病历复印需由医护人员陪同或由病案室专人处理。四、质量评价与奖惩病历质量评价分为甲、乙、丙三级：甲级病历：书写规范、内容完整、无重大缺陷；乙级病历：存在部分缺陷但不影响主体医疗内容；丙级病历：存在重大缺陷如漏诊、缺关键记录或未签署知情同意书等。对病历书写质量实行量化管理，纳入科室与个人绩效考核。乙级病历扣除科室绩效200元，丙级病历扣除800元。未书写门诊病历扣除50元，未按时完成或归档病历亦相应扣罚。年度内出现4例以上乙级或丙级病历的科室