病历书写与管理制度

病历书写与管理制度病历书写与管理制度一、病历书写基本要求病历书写应严格遵循国家卫生健康委员会颁布的相关规范，确保内容客观、真实、准确、及时、完整。书写应使用蓝黑或碳素墨水，复写材料可使用蓝黑色圆珠笔。字迹应清晰工整，语句通顺，标点准确，严禁使用非规范俗语，统一采用医学专业术语。病历应以中文书写为主，外文缩写及无正式中文译名的专业术语除外。诊断及手术名称需符合国家疾病与手术分类标准。计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位，并采用国际符号表示，如米（m）、厘米（cm）、升（L）、毫升（ml）、千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等。日期与时间记录采用阿拉伯数字及24小时制。每页病历均需完整填写患者姓名、住院号及页码。各类检查单与记录单也需明确标注姓名、性别、住院号及日期。抢救危急患者时，如未能及时完成病历书写，须在抢救结束后6小时内据实补记并注明原因。涉及特殊检查、治疗、手术、输血、自费药物及实验性临床医疗等需患者同意的医疗行为，必须签署书面同意书。同意书签署人优先级依次为患者本人、法定代理人、近亲属或其他关系人。如遇紧急情况无法及时签署，可由医疗机构负责人或被授权人签字。实施保护性医疗措施时，应向近亲属说明情况并签署同意书。二、门诊病历书写规范门诊患者需建立门诊病历并由患者自行保管。病历书写应使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔，以中文填写，要求内容准确、简练、完整，字迹清晰，禁止涂改重要字段，医师需签署全名。初诊病历须完整填写就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见及医师签名。复诊病历需记录就诊日期、治疗后症状变化、疗效、重要检查结果、体征变化、处置方案及复诊时间，并由医师签名。药物过敏史需在病历首页明确标注。治疗方案应详细记录药物名称、剂量、用法和数量。出具诊断证明、休假证明及重要病情交代时，需在病历中留有相应记录。诊断应规范，待查病例需列出印象诊断，疑难病例需有鉴别诊断，跨科开药需具备相应诊断依据。三、急诊病历书写规范急诊病历书写原则同门诊病历，但需特别强调以下内容：就诊时间应精确到分钟；必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；危重疑难病例需体现首诊负责制，包括会诊、转诊等相关记录；抢救过程中应先抢救后补记病历，或边抢救边记录，以不延误救治为前提。四、住院病历书写规范（一）书写与审阅时间要求新入院患者需在24小时内完成住院病历书写。同疾病多次入院需撰写再次或多次入院记录。入院不足24小时出院者，需撰写24小时入出院记录，内容包括主诉、入院情况、查体、诊断、诊治经过、出院理由及家属签字。入院超过8小时需书写首次病程记录。24小时内死亡者需撰写24小时入院死亡记录，包括抢救经过、死亡时间、死亡原因与诊断。急危重患者应及时完成首次病程记录，并在条件允许时尽快完成住院病历。实习医师、进修医师等未注册人员书写的病历，须经本院注册医师修改、审阅并签字。住院时间超过一个月者，每月需撰写阶段小结。交班、接班及转科记录需按规定及时完成。（二）病程记录书写规范首次病程记录由注册执业医师在8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写，需标注记录日期与具体内容。病危、病重患者需根据病情每日至少记录两次。记录内容应包括上级医师的诊疗分析、病情变化、重要检查结果、治疗措施与反应、诊断修正依据、有创操作记录、内镜检查术后记录、患者或代理人拒绝治疗的说明、尸解同意情况、医患沟通内容、手术变更记录、输血反应记录及出院情况记录。新入院患者48小时内需有主治医师首次查房记录，急危重患者24小时内需有副主任医师或科主任查房记录。上级医师需在查房后1-2天内审阅并签字。需他科协助诊治时，按会诊制度书写申请及会诊记录。疑难病例需组织科室或多科讨论，记录总结性诊断与诊疗措施。危重患者病程中需包含三级医师查房记录，抢救记录需全面反映过程及参与人员。实施保护性医疗时，需记录与代理人的沟通内容及签字确认。（三）专项记录书写要求手术患者需撰写术前小结，中型以上手术需进行术前讨论，内容包括指征、方案、风险防范及参与人员。急诊手术可仅写术前小结，但需有中级以上医师意见。麻醉记录由麻醉医师填写。手术记录由主刀医师在术后24小时内完成。死亡记录需在24小时内完成，一周内完成死亡讨论。出院记录在出院后24小时内完成。病历首页需按国家标准填写，诊断以首次主治医师查房诊断为准。疗效评定按卫生部标准执行。（四）中医与中西医结合病历需包含中医或中西医结合的诊断与治疗内容。（五）医患合同书写要求特殊检查、治疗、手术及实验性临床医疗等需签署同意书。签署前医师需向患者或代理人说明目的、内容及风险。合同需由患者或其法定代理人亲笔签署，文化程度有限者可代写但需按手印。拒绝签署需在病程记录中说明原因。合同内容需填写完整准确。（六）检验与检查报告单规范报告单需包含患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、检查项目、结果、日期及编号。项目需与申请