2024年版宫腔粘连中西医结合诊疗中国专家共识

2024年版宫腔粘连中西医结合诊疗中国专家共识为进一步规范宫腔粘连（IntrauterineAdhesion,IUA）的中西医结合诊疗流程，提高临床诊疗水平，改善患者生殖预后，由中国中西医结合学会妇产科专业委员会组织国内相关领域专家，结合近年来国内外研究进展及临床实践经验，制定本共识。本共识适用于各级医疗机构妇产科及生殖医学科医师对宫腔粘连的诊断与治疗。一、定义与流行病学（一）定义宫腔粘连又称Asheman综合征，是因子宫内膜基底层损伤后宫腔纤维化导致的宫腔部分或全部闭塞，可引起月经异常、不孕、复发性流产等一系列临床问题，严重影响女性生殖健康及生活质量。（二）流行病学宫腔粘连的发病率与宫腔操作密切相关，人工流产术后IUA发生率为1.7%-30.9%，反复人工流产者发生率可高达40%以上；刮宫术后IUA发生率约为2%-25%；子宫内膜息肉切除术后IUA发生率为1.5%-10%；子宫肌瘤剔除术后IUA发生率为0.5%-5%。此外，子宫内膜炎、子宫纵隔切除术后、子宫内膜结核等也可导致IUA发生。近年来，随着宫腔操作的普遍开展，IUA发病率呈逐年上升趋势。二、病因与发病机制（一）西医病因与发病机制1.子宫内膜基底层损伤：宫腔手术操作（如人工流产、刮宫术、宫腔镜手术等）是导致IUA的主要原因，手术过程中过度搔刮子宫内膜基底层，破坏子宫内膜正常生理结构，导致子宫内膜纤维化修复，形成粘连。2.感染因素：子宫内膜炎、盆腔炎等生殖道感染可导致子宫内膜充血、水肿、坏死，进而引起纤维组织增生，形成粘连。尤其是术后感染，会显著增加IUA的发生风险。3.低雌激素状态：雌激素能够促进子宫内膜增生修复，低雌激素状态下子宫内膜修复能力下降，易导致纤维化粘连形成。常见于绝经后女性、卵巢功能减退患者等。4.遗传因素：部分研究提示，某些基因多态性可能与IUA的发生发展相关，如转化生长因子-β（TGF-β）基因、基质金属蛋白酶（MMP）基因等，但具体机制尚需进一步研究。（二）中医病因病机中医无宫腔粘连病名，根据其临床表现可归属于“月经过少”“闭经”“不孕”“痛经”等范畴。其主要病因病机如下：1.气血瘀滞：宫腔手术操作损伤胞宫胞脉，或情志不畅、肝气郁结，导致气血运行不畅，瘀血阻滞胞宫，冲任不通，发为本病。2.肾虚血瘀：先天禀赋不足，或房劳多产、久病伤肾，肾气亏虚，气血运行无力，瘀血内阻胞宫，冲任失调，导致本病发生。3.湿热瘀阻：术后正气亏虚，湿热之邪乘虚而入，与瘀血互结，阻滞胞宫胞脉，发为本病。4.寒湿凝滞：经期、产后感受寒邪，或过食生冷，寒凝血瘀，阻滞胞宫，冲任不通，导致本病。三、临床表现1.月经异常：是IUA最常见的临床表现，包括月经过少、闭经、月经周期紊乱等。粘连程度越重，月经异常发生率越高，严重者可出现闭经。2.不孕与复发性流产：宫腔粘连可导致宫腔形态异常、子宫内膜容受性下降，影响精子通行、受精卵着床及胚胎发育，从而引起不孕或复发性流产。据统计，IUA患者不孕发生率高达40%以上，复发性流产发生率可达20%-30%。3.痛经与周期性腹痛：部分患者可出现痛经或周期性下腹痛，多因宫腔粘连导致经血排出不畅，瘀滞宫腔所致。4.其他症状：部分患者可伴有腰骶部酸痛、白带异常等症状，合并感染时可出现发热、腹痛加剧等表现。四、诊断方法（一）西医诊断1.病史采集：详细询问患者宫腔操作史、生殖道感染史、月经史、生育史、既往病史等，对有宫腔操作史尤其是多次宫腔操作史的患者，应高度警惕IUA的可能。2.体格检查：妇科检查可发现子宫大小正常或略小，活动度可，部分患者可出现子宫压痛、附件区增厚或压痛等。3.辅助检查超声检查：经阴道超声是IUA的初步筛查方法，可显示宫腔线中断、宫腔积液、子宫内膜薄厚不均等表现。三维超声能够更清晰地显示宫腔形态及粘连部位，诊断准确性较二维超声有所提高。子宫输卵管造影（HSG）：可显示宫腔形态、粘连部位及程度，同时可了解输卵管通畅情况。但HSG对轻度粘连诊断准确性有限，且可能出现假阳性结果。宫腔镜检查：是诊断IUA的金标准，能够直接观察宫腔内情况，明确粘连部位、范围、程度及子宫内膜质量，并可同时进行治疗性操作。宫腔镜下IUA分级标准如下：轻度：粘连范围<1/4宫腔，粘连菲薄或纤细，子宫内膜基本正常；中度：粘连范围1/4-1/2宫腔，粘连较厚，子宫内膜部分受损；重度：粘连范围>1/2宫腔，粘连厚重，子宫内膜严重受损，宫腔形态严重异常。磁共振成像（MRI）：对宫腔粘连的诊断准确性较高，尤其是对于合并子宫肌层病变的患者，但因费用较高，一般不作为常规检查方法。（二）中医辨证1.气血瘀滞证：经行量少，色紫暗，有血块，经行腹痛，拒按，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩。2.肾虚血瘀证：经行量少，色淡暗，质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，性欲减退，舌质淡暗，有瘀点，脉沉细涩。3.湿热瘀阻证：经行量少，色暗红，质稠，带下量多，色黄质稠，有异味，小腹疼痛，腰骶部酸痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。4.寒湿凝滞证：经行量少，色暗，有血块，小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，舌质淡暗，苔白腻，脉沉紧。五、治疗方法（一）西医治疗1.宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）：是IUA的主要治疗方法，通过宫腔镜直视下分离或切除粘连组织，恢复宫腔正常形态。手术过程中应尽量减少对正常子宫内膜的损伤，避免过度电切。对于重度IUA患者，可联合腹腔镜或B超监护，以提高手术安全性及有效性。2.术后预防粘连宫内放置节育器：术后宫腔内放置节育器可有效分离宫腔前后壁，防止再次粘连，一般放置3-6个月后取出。球囊扩张：术后宫腔内放置球囊导管，注入生理盐水扩张宫腔，可有效预防粘连形成，一般放置5-7天取出。透明质酸及衍生物：宫腔内注射透明质酸凝胶等生物材料，可形成物理屏障，减少粘连形成。雌激素治疗：术后给予大剂量雌激素促进子宫内膜增生修复，常用药物为戊酸雌二醇，剂量为4-6mg/d，连续服用21-28天，后10-14天加用孕激素撤退出血。治疗疗程一般为2-3个周期。其他药物：如生长激素、干细胞治疗等，可促进子宫内膜修复，预防粘连形成，目前仍处于研究阶段。3.辅助生殖技术（ART）：对于术后仍未自然受孕的患者，可根据具体情况选择人工授精、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等辅助生殖技术助孕。（二）中医治疗中医治疗IUA以活血化瘀、补肾益气、清热利湿、温经散寒等为主要治法，可根据辨证结果选择中药内服、针灸、中药灌肠、中药外敷等方法，与西医治疗联合应用可提高疗效，改善患者临床症状及生殖预后。1.中药内服气血瘀滞证：治法为活血化瘀，调经通络，方药选用桃红四物汤加减。药物组成：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，熟地12g，丹参15g，益母草15g，香附10g，延胡索12g。肾虚血瘀证：治法为补肾益气，活血化瘀，方药选用补肾活血汤加减。药物组成：菟丝子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，女贞子15g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，鸡血藤15g，桃仁10g。湿热瘀阻证：治法为清热利湿，活血化瘀，方药选用清热调血汤加减。药物组成：丹皮12g，黄连10g，生地12g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，败酱草15g，薏苡仁15g。寒湿凝滞证：治法为温经散寒，活血化瘀，方药选用少腹逐瘀汤加减。药物组成：小茴香6g，干姜6g，延胡索12g，没药10g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，蒲黄10g，五灵脂10g，肉桂6g。2.针灸治疗：可选取关元、气海、中极、血海、三阴交、子宫等穴位，采用毫针针刺、艾灸、电针等方法，以达到疏通经络、活血化瘀、调理冲任的作用。一般每周治疗3-5次，每次留针20-30分钟。3.中药灌肠：将活血化瘀、清热解毒的中药煎剂经直肠灌入，药物可通过直肠黏膜吸收，直达病所，改善盆腔血液循环，促进炎症吸收及粘连松解。常用药物包括丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、败酱草、蒲公英等。4.中药外敷：将中药研末或制成膏剂，敷于下腹部，通过皮肤渗透作用发挥药效，改善局部血液循环，缓解疼痛症状。常用药物包括当归、川芎、赤芍、丹参、乳香、没药等。（三）中西医结合治疗方案1.术前治疗：对于合并生殖道感染的患者，术前给予抗生素联合中药清热解毒、活血化瘀治疗，控制感染，减轻炎症反应，降低术后粘连复发风险。2.术中治疗：宫腔镜下分离粘连术后，可在宫腔内放置透明质酸凝胶等预防粘连材料，同时给予中药活血化瘀治疗，促进子宫内膜修复。3.术后治疗：术后给予雌激素促进子宫内膜修复，同时联合中药内服、针灸、中药灌肠等治疗，辨证论治，以提高子宫内膜容受性，预防粘连复发，改善生殖预后。一般术后连续治疗3-6个周期。六、预防与随访（一）预防措施1.减少不必要的宫腔操作：严格掌握宫腔手术指征，避免多次宫腔操作，尤其是反复人工流产。对于无生育需求的女性，应指导其采取有效的避孕措施。2.规范宫腔手术操作：手术过程中应严格遵守无菌操作原则，轻柔操作，避免过度搔刮子宫内膜基底层。对于宫腔手术患者，术后应给予抗生素预防感染。3.术后促进子宫内膜修复：宫腔手术后可给予雌激素、中药等促进子宫内膜修复，预防粘连形成。4.积极治疗生殖道感染：及时治疗子宫内膜炎、盆腔炎等生殖道感染，避免炎症迁延不愈导致粘连形成。（二）随访管理1.术后短期随访：术后1-2个月复查超声或宫腔镜，了解宫腔形态及子宫内膜恢复情况，及时发现并处理粘连复发。2.长期随访：对于有生育需求的患者，应定期监测月经情况、排卵情况及子宫内膜容受性，指导其适时受孕。对于已完成生育的患者，应定期随访，了解月经情况及有无粘连复发迹象。3.健康指导：指导患者养成良好的生活习惯，保持心情舒畅，避免过度劳累及精神紧张，注意个人卫生，预防生殖道感染。七、专家共识建议1.对于有宫腔操作史出现月经异常、不孕、周期性腹痛等症状的患者，应高度警惕IUA的可能，及时进行相关检查明确诊断。2.宫腔镜检查是诊断IUA的金标准，建议对疑似IUA的患者尽早行宫腔镜检查，以明确诊断并制定个体化治疗方案。3.宫腔镜下宫腔粘连分离术是IUA的主要治疗方法，术中应尽量减少对正常子宫内膜的损伤，术后应采取有效的预防粘连措施。4.中西医结