2024年版急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识

2024年版急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的80%。其中中等血管闭塞（MediumVesselOcclusion,MVO）所致AIS具有发病率高、病情波动大、预后差异显著等特点。为进一步规范我国MVO所致AIS的临床管理，提高诊疗水平，改善患者预后，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织国内相关领域专家，结合最新循证医学证据及我国临床实践，制定本共识。一、中等血管的定义与流行病学（一）中等血管的定义本共识中，中等血管特指颅内直径2-4mm的血管，主要包括：大脑中动脉（MCA）M2/M3段、大脑前动脉（ACA）A2/A3段、大脑后动脉（PCA）P2/P3段、椎动脉（VA）V4段远端、基底动脉（BA）远端及各分支血管等。（二）流行病学特征MVO所致AIS约占全部AIS的20%-30%，年发病率约为20-30/10万人群。患者发病年龄多在50-70岁，男女比例约为1.2:1。常见危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒等。与大血管闭塞（LVO）相比，MVO所致AIS患者初始神经功能缺损相对较轻，但约30%-40%的患者会出现病情进展，导致不良预后。二、影像学评估（一）常规影像学检查头颅CT平扫（NCCT）：作为首选的初始影像学检查，可快速排除颅内出血，识别早期缺血征象如脑沟变浅、脑实质低密度改变等。AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore（ASPECTS）评分可用于评估缺血范围，评分越低提示预后越差。头颅MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）等。DWI可早期发现急性缺血病灶，PWI可评估脑组织灌注情况，DWI-PWImismatch是判断缺血半暗带的重要指标。FLAIR序列可识别血管源性水肿，有助于预测病情进展。（二）血管成像检查CT血管成像（CTA）：可清晰显示颅内血管狭窄或闭塞情况，对MVO的诊断准确率较高，同时可评估Willis环的代偿能力。MR血管成像（MRA）：无需造影剂，可显示颅内血管形态，但对细小血管的评估准确性略低于CTA。数字减影血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的金标准，可明确血管闭塞的部位、程度及侧支循环情况，但为有创检查，应严格掌握适应症。（三）影像学评估流程对于疑似MVO所致AIS的患者，推荐首先行NCCT排除颅内出血；如NCCT阴性，建议进一步行CTA联合CTP或MRA联合DWI/PWI检查，以明确血管闭塞情况及脑组织灌注状态；对于考虑血管内治疗的患者，可行DSA检查以精准评估病变血管及侧支循环。三、治疗策略（一）静脉溶栓治疗发病4.5小时内的MVO所致AIS患者，如无静脉溶栓禁忌症，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）。发病6小时内的患者，如不能使用rt-PA，可考虑使用尿激酶静脉溶栓，剂量为100-150万IU。静脉溶栓的禁忌症包括：既往颅内出血史、近3个月内重大头颅外伤史或卒中史、近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺、血压≥180/110mmHg且难以控制、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L等。（二）血管内治疗1.适应症与禁忌症适应症：发病6小时内的MVO所致AIS患者，如静脉溶栓无效或存在静脉溶栓禁忌症；发病6-24小时内的患者，经影像学评估存在缺血半暗带。禁忌症：严重凝血功能障碍、颅内出血史、严重心肝肾等脏器功能衰竭、不可控制的高血压等。2.治疗技术机械取栓：可采用支架取栓器、抽吸导管等器械，通过血管内途径将闭塞血管内的血栓取出，恢复脑血流。对于MVO，推荐使用较小型号的取栓器械，以减少血管损伤。血管成形术：对于合并血管狭窄的MVO患者，在取栓后可考虑行球囊扩张或支架置入术，以维持血管通畅。动脉溶栓：可在血管内治疗过程中，于闭塞部位注射溶栓药物，如rt-PA或尿激酶，以辅助溶解血栓。3.围手术期管理血压管理：血管内治疗后24小时内，应将收缩压控制在140-160mmHg之间，避免血压过高导致颅内出血，或血压过低导致脑灌注不足。抗血小板治疗：对于未行静脉溶栓的患者，血管内治疗后应立即给予阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，持续21天后改为单一抗血小板治疗；对于行静脉溶栓的患者，应在溶栓24小时后复查头颅CT无出血后，给予抗血小板治疗。并发症处理：密切观察患者意识、瞳孔、神经功能变化，及时处理颅内出血、血管痉挛、脑栓塞等并发症。（三）药物治疗1.抗血小板治疗对于不符合静脉溶栓及血管内治疗指征的患者，应在发病48小时内给予阿司匹林100-300mg/d口服，或氯吡格雷75mg/d口服。对于发病24小时内的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，持续21天后改为单一抗血小板治疗。2.抗凝治疗对于合并心房颤动的MVO所致AIS患者，在发病48小时后，如无抗凝禁忌症，可给予华法林或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗，以预防血栓复发。3.他汀类药物治疗所有MVO所致AIS患者，如无禁忌症，应在发病后尽早给予高强度他汀类药物治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d，以稳定斑块，改善预后。4.其他药物治疗包括改善脑循环药物、神经保护药物等，如丁苯酞、依达拉奉等，可根据患者具体情况合理选用。（四）早期康复治疗对于病情稳定的MVO所致AIS患者，应在发病后24-48小时内开始早期康复治疗，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练等。早期康复治疗可促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。四、特殊人群的管理（一）老年患者老年患者（年龄≥75岁）往往合并多种基础疾病，身体机能较差，在治疗过程中应充分评估获益与风险。对于静脉溶栓，应严格掌握禁忌症，密切观察出血风险；对于血管内治疗，应根据患者的身体状况及影像学结果综合判断，谨慎选择。（二）合并基础疾病的患者高血压患者：应将血压控制在合理范围内，避免血压波动过大。发病24小时内，收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时，可给予降压药物治疗，目标血压为180/105mmHg左右。糖尿病患者：应密切监测血糖，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免低血糖或高血糖对脑组织造成进一步损害。冠心病患者：应评估心脏功能，避免使用对心脏有不良影响的药物。对于合并心房颤动的患者，应给予抗凝治疗，预防血栓栓塞事件。五、预后评估与二级预防（一）预后评估常用的预后评估指标包括NIHSS评分、Barthel指数（BI）、改良Rankin量表（mRS）等。NIHSS评分可评估神经功能缺损程度，BI和mRS可评估患者的日常生活活动能力。此外，影像学检查如头颅CT/MRI可评估缺血病灶的大小及恢复情况，有助于预测预后。（二）二级预防危险因素控制：包括控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适当运动，控制体重等。目标血压为<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病的患者目标血压为<130/80mmHg；目标血糖为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L或较基线下降≥50%。抗血小板治疗：对于非心源性卒中患者，推荐长期使用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d口服；对于心源性卒中患者，推荐长期使用华法林或NOACs抗凝治疗。他汀类药物治疗：所有患者应长期使用他汀类药物治疗，将LDL-C控制在目标范围内。六、共识推荐意见对于疑似MVO所致AIS的患者，推荐首先行NCCT排除颅内出血，必要时行CTA/MRA联合灌注成像检查，以明确血管闭塞情况及脑组织灌注状态。发病4.5小时内的MVO所致AIS患者，如无禁忌症，推荐使用rt-PA静脉溶栓治疗；发病6小时内的患者，如不能使用rt-PA，可考虑使用尿激酶静脉溶栓治疗。发病6小时内的MVO所致AIS患者，如静脉溶栓无效或存在静脉溶栓禁忌症，推荐行血管内治疗；发病6-24小时内的患者，经影像学评估存在缺血半暗带，可考虑行血管内治疗