核心工作管理制度

药学部核心管理制度

药学部药事质量管理与持续改善方案（核心）

药物采购管理制度（核心）

药物验收管理制度（核心）

药物储存及养护管理制度（核心）

药物调配管理制度（核心）

药物效期管理制度（核心）

高危药物管理制度（核心）

值班、交接班制度（核心）

安全管理制度（核心）

药物不良反映报告和监测制度（核心）

麻醉药物、精神药物管理制度（核心）

药学部药事质量管理与持续改善方案

药学部全面质量管理工作涉及药物质量管理和药学工作质量管理,其管理内容重要是指

对药物采购、药物调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的I各部门、各

环节进行全面质量管理。药学部全面质量管理方案如下：

1、药学部全面质量管理组织及任务

(1)全面质量管理小组的构成:在科主任领导下,成立科全面质量管理小组。组长由科主任

担任，副主任、各部门组长及有关人员任成员，构成药学部质量管理小组。

(2)质量管理小构成员应认真履行工作职责,模范遵守各项制度。

(3)质量管理小组以药学工作质量为中心，重要任务是：每月检查各部门药物质量管理状况

和工作质量状况，必要时随机抽查。及时分析、解决存在的问题，督促全科质控原贝!时贯

彻；简介新药,收集有关不良反映的状况，不断提高药剂工作质量,增进临床用药安全、

合理，检查各药房和药库毒、麻醉药物、精神药物等特殊药物管理状况，有无假、劣、

过期失效和变质药物；定期检查病区药物质量和特殊药物管理状况。

(4)对暴露出时突出环节质量及安全隘患问题，现场予以指正或及时协调解决，对检查成果

进行讨论总结并提出改善意见，限期整治,并负责监督。

(5)再次检查时，着重查贯彻状况，对不符合规定时提出进一步改善意见。

2、全面质量管理考核指标(质控指标)

(1)、药学工作质量考核重要指标

a、调剂：处方合格率295%;处方出门差错率W1/10000；饮片中药处方称量误差V

5%;麻醉药物、一类精神药物处方合格率=100%。病人取药等待时间每人次不不小

于10分钟，排队人次每个窗口不得多于5人。

b、药物库房:主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无商标)药物、假劣药

物和虫蛀、变质药物;常规药物满足临床需求。严格执行药物集中招标采购和药物物

价政策。

C、库房财务：帐目清晰、数据真实可靠，帐物相符，定期出多种报表。

d、按规定向上级ADR监测中心报送ADR报告表。

（2）、药学工作管理状况考核重:要指标

a、特殊药物管理:按科室有关制度执行，麻醉药物管理“五专”（专用处方、专柜加锁、

专人负责、专册、专帐），精神药物做到“三专”（专人、专柜、专帐）；医疗用毒性

药物及贵重药物专人专柜管理。

b、调剂管理：各调剂室布局合理,药物陈列整洁有序，标志醒目，定位寄存,定期整顿消耗

帐物：不使用“三无”药物、假、劣药物药物。严格执行处方管理制度、发药核对制

度。

c、药物库房:做好药物筹划采购和药物在库养护工作，保证库房通风、干燥、避光，有

防盗、防鼠、防虫、防火、防潮措施；药物陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药物

采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

d、库房财务：严格执行财务制展、财经纪律，做好药物收支、盘点、结算、记录等工作,

原始凭证完整。

e、严格执行各项规章制度，如工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记解决制度、

仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

药物采购管理制度

1、根据有关的法律法规的规定，本院临床使用日勺药物、医疗用消毒剂和所用日勺试剂由药学部

统一采购和供应，经药事管理与药物治疗学委员会审核批准，核医学科可以购用、谎剂木

专业所需的放射性药物。其她科室或者部门不得从事药物H勺采购、调剂活动，不得在临床

使用非药学部采购供应"勺药物。

2、药学部指定专人负责采购工作，其她人员未经容许一律不得购药。采购人员任职根据规

定规定应定期轮换,原则上任期为2年,最多不应超过3年。

3、药物采购筹划及品种，应根据国家、安徽省中标目录和本院的《基本用药物种目录》、《基

本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。根据各库房、药房提供时用

药筹划，经审批后，实行药物采购。采购药物坚持选用中标、减少成本和质优价廉H勺原

则，不得购进不合格药物。

4、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受多种形式的I可扣，所收多种礼物等应

及时登记上缴，不得擅自留用。

5、药物采购必须从有资质的正规口勺药物经营公司购入，同步必须向供货单位索取如下资料

备查：

(1)加盖供货单位原印章的《药物生产许可证》或《药物经营许可证》和《营业执照》

复印件；

(2)注明质量条款的书面合同或质量保证合同书；

(3)公司法人代表签字或盖章日勺销售人员“授权委托书”；

(4)销售人员的身份证复印件；

(5)合法票据。

6、对首供公司应确认其合法资格,并做好记录。购进首用品种应进行药物质量的资料审核，

审核合格后方可购进。

7、凡临床需要使用《基本用药物种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外H勺药

物或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经本院药事管理委员会审批后方可采购，采

购员不得自行决定。

8、特殊药物的采购必须严格按照有关法规和规定，凭特殊药物供应印鉴卡，到药物监督管理

部门指定的医药公司采购。

9、临床特需或急救时•次性购入药物，由临床医师申请填写特需申请表，经该科主任签字，

药学部主任批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中H勺申请量购买，圻是短

效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，变化用药时所导致

H勺积压和挥霍。

10、密切与库房•、药房联系，理解药物的库存和使用状况,既要保证药物供应又要避免药物过

期、失效。

11、随时掌握供货信息，对临床需用但市场没有供应口勺品种，应及

时文字告知各药房和临床科室，并推荐替代品名。

12、采购申请表每月必须整顿、装订成册，保存两年。

药物验收管理制度

1、药物入库时，验收人员应对照药物采购筹划、进货单据及其她有效凭证，认真核对货

品包装上的药物名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货公司；内外包装

有无破损、有无产品合格证、产品批检查报告;外观有无异常，否则应予拒收。所有项目

符合规定,方能放行入库交给保管员。

3、验收药物时应检查有效期,一般状况卜有效期局限性6个月日勺药物不得入库。

4、应做好药物质量验收记录，记录内容涉及供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、

批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。验收记

录应保存至超过药物有效期1年，但不得少于3年。

5、特殊药物应验收到最小包装并执行双人验收,应有双人签字和完整验收记录。

6、进口药物验收要索取加盖供货单位质量管理部门原印章如下资料•：

(1)《进口药物注册证》或《医药产品注册证》、《进口药物批件》复印件；

(2)《进口药物检查报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药物通关单》复印件；

(3)国家食品药物监督管理局规定批签发H勺生物制品，需要同步索取口岸药物检查所核发的

批签发证明文献；

(4)进口麻醉药物、精神药物，应当同步索取其《进口药物注册证》或《医药产品注册证》、

《进口药物准许证》和《进口药物检查报告书》复印件。资料应保存至超过药物有效期

1年，但不得少于3年。

7、生物制品涉及疫苗、血液制品及用于血源性疾病检查的诊断试剂等必须提供盖有供货单

位质量管理部原印章的该批生物制品《生物制品批签发合格证》、《药物检查报告书》复

印件并做好登记保存备查。

8、坚持货品与进货票据同行，特殊状况3天内办完。

9、验收合格后，应及时将进货票据等，整顿签字，交账目会计及时登记入账，打印出药物

“入库凭证，保管员将“入库凭证”一联和随货的“进货单据”副联、“产品检查报告”

等一起归档保存以备查。

药物储存及养护管理制度

1、药物仓储实行科学、规范的)管理，对欧J、合理地储存,保证药物储存质量。

2、仓储堆码规范、合理。药库(房)应有符合安全规定的J照明、消防、防盗设备。应有与

药物陈列、储存相适应日勺橱、柜、架、垫等专用设备。

3、应按照需要，配备必要的药库(房)温湿度监测和调控没施;设立温湿度条件合适H勺常温库

（房）（0-30C）、阴凉库（房）（0—20。。）、冷藏库、柜（2-8C），库（房）相对湿度应控

制在45%—75%之间。

4、按照药物性能，对药物应实行分区、分类储存管理。具体规定:药物与非药物、内服药与

外用药、性能互相影响、易串味药等应分区寄存;化学试剂、消毒剂等易燃、易爆危险品

应另库储存并有相应调节温度、通风及必要H勺安全设施。

5、库存药物应按药物批号及有效期远近依序集中堆放并留有•定时距离，不同厂家、不同品

种、不同规格、不同批号药物不得混垛，药库和药房面积应达到规定规定。药物与地面

距离不不不小于10厘米,与墙、屋顶、梁柱距离不不不小于30厘米。

6、药物寄存实行色标管理。合格区一一绿色;待验区、退货药物区一一黄色;不合格区一一

红色。

7、药库（房）人员做好药库、药房温湿度监测和调控工作，每日上午（8—9时）、下午（2-

3时）各记录一次药库（房）温湿度，并根据药库（房）条件及温湿度状况,采用相应的通

风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施，保证药物质量。

8、根据药物流转状况，按月进行药物质量口勺养护检查，并做好记录。近效期药物及易变质、

易霉变、易潮解药物应列为重点养护品种，缩短检查周期。对6个月以内的近效期药物，

按月填报近效期药物登记。

药物调配管理制度

1、严格执行对药物的审核、调配、更核和发放口勺管理规定，保证调剂日勺对於J性和精确性。

2、调配人员必须获得相应的药学专业技术职务任职资格后方可上岗；审核发药人员应具有

执业药师资格或药师以上专业技术职称。

3、调配人员在相应的调配窗口凭经打印的药物清单调配药物，并放在指定区域等待发出。

4、审核发药人员在发药窗口凭患者所持有效取药单据或和纸质处方，在计算机中调出患者电

子处方。处方应严格按照“四查十对”规定的程序进行审核。如有药名书写不清•、药味

反复，或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量等状况，应当回绝发药，并向患者阐明状况,

或联系处方医师,改正或重新开具（纸质处方须重新签章）后方可调配。

5、发药时呼唤患者姓名，并注意性别、年龄，避免姓名偶合而发错药。当面核发（药名和

数量），对的交待服药措施，每次剂量、服药间隔、禁忌及注意事项等。

6、中药饮片（配方颗粒）应符合操作规范，严禁掺假、掺杂、饮片配方中不能以生品替代

炮制品，并做到计量精确。

7、凡需特殊解决的饮片应按规定解决,需另包的饮片应在小包上注明煎煮服用措施。

8、调配药物的）用品、包装容器和材料应符合国家规定卫生规定;直接接触药物B勺包装容器应

不得对药物产生污染。

9、麻醉药物、精神药物、毒性药物及其他特殊药物必须由有处方资格的执业医师开具。

10、开具的麻醉药物和精神药物，须使用专用处方，调配人、核对人应当仔细核对，签订

姓名，并予以专册登记,单张处方药物的）最大用量应符合国务院卫生管理部门的规定。

处方管理制度

一、目的

为了规范处方管理，提高处方质量，增进合理用药，保障患者用药安全，根据卫生部《处

方管理措施》规定,特制定我院处方管理制度。

二、定义

处方是指由注册日勺执业医师和执业助理医师（如下简称医师）在诊断活动中为患者开具

H勺、由获得药学专业技术职务任职资格H勺药学专业技术人员（如下简称药师）审核、调配、

核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方涉及医疗机构病区用药医嘱单。

三、职责

1、药学部负责制定和修汇处方管理制度。

2、临床科室医师和.药学部药师负责执行处方管理制度,

3、医务处、药学部负责监督和检查全院处方管理制度R勺执行。

四、程序

1、处方权获得

(1)一般药物处方权

经注册H勺执业医师在美院获得相应的处方权;经注册的执业助理医师在医院开具的处方,

经执业医师签名或加盖专用签章后方有效；医师签名留样或者专用签章,经医务处审批，

在医务处和药学部登记备案后，方可开具处方。

(2)麻醉药物和第一类精神药物的)处方权

医院要对执业医师和药师进行麻醉药物和精神药物使用知识和规范化管理H勺培训I。执业

医师经考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物的处方权，医师获得麻醉药物和第一

类精神药物处方权后，方可开具麻醉药物和第一类精神药物处方，但不得为自己开具该

类药物处方。药师经考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格;药师获得麻醉

药物和第一类精神药物调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药物和第一类精神药物。

2、处方原则

(1)处方内容规范

a、前记:涉及医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别

或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊规定的项目。麻醉药物和第一类

精神药物处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

b、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”代I缩写）标示，分列药物名称、剂型、规格、

数量、用法用量。

c、后记：医师签名或者加盖专用签章，药物金额以及审核、调配，核对、发药药师签名

或者加盖专用签章。

（2）处方颜色规范

a、一般处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”：儿

科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药物和第一类精神药物处方卬刷

用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药物处方印刷用纸为白色,右上角

标注“精二”。

b、药师核发药物时,应当认真核对,无误后发出药物,并将有纸质处方收存备查。

3.处方书写规范

（1）医师运用计算机开具、传递一般处方时，必须按电子处方格式规定逐项填写，不得缺漏

项，患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。；麻醉药物、精神

药物、毒性药物及其如有特殊规定的）处方须另附规定纸质处方。

（2）每张处方限于一名患者的用药；处方必须写明药物名称、处方类型、数量、用量、给药

途径、给药频次，不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句;患者年龄应当填写实足

年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。如有修改，必须在修改处签名及

注明修改口期。

（3）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药物；

中药饮片（配方颗粒）应当单独开具处方；中药饮片史方日勺书写，一般应当按照“君、臣、

佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊规定注明，如布包、先煎、后下等;对饮片的产

地、炮制有特殊规定的,也应当注明。

(4)药物用法用量应当按照药物阐明书规定的常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用

时,应当在电子处方嘱托中注明因素。除特殊状况外，应当注明临床诊断。

(5)药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、亳克

(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、亳升(ml)为单位;国际单位(IU)、

单位(U);中药饮片以克(g)为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；

软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为

单位。

4.一般处方开具

(1)根据

医师应当按照诊断规范、药物阐明书中的药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、

不良反映和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药物、放射性药物的处方应当严格遵

守有关法律、法规和规章的规定。

(2)名称

医师开具处方应当使用经药物监督管理部门批准并发布的药物通用名称、新活性化

合物的专利药物名称和复方制剂药物名称。医师可以使用由卫生部发布的I药物习惯名称

开具处方。

(3)有效期

医师开具处方当天有效。特殊状况下需延长有效期II勺,但有效期最长不得超过3

天。超过期限的处方，须经医师重新开具处方，方可调配。医师不得为本人开具处方。

(4)剂量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般注射剂型不得超过2日用量，口服剂型不超

过最小包装规定用量;对于某些慢性病、老年病或特殊状况,处方用量可合适延长(不超过

30天)，但医师应当在嘱托里注明理由。医疗用毒性药物、放射性药物的处方用量应当

严格按照国家有关规定执行。

5.毒麻药物处方开具j(1)根据

医师应当按照卫生部制定口勺麻醉药物和精神药物临床应用指引原则，开具麻醉药

物、第•类精神药物史方。

门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神

药物的I,首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应B勺病历，规定其签订《知情批准书》。J

病历中应当留存下列材料复印件:二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或

者其她有关有效身份记明文献;为患者代办人员身份证明文献。

(2)使用地点

麻醉药物注射剂仅限于医疗机构内使用。

⑶剂量

按照《处方管理措施》有关麻醉药物、精神药物规定具体剂量开具。

6.处方调剂

(1)调剂权获取

获得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；药师在执业的医疗

机构获得处方调剂资格。经药师签名或加盖专用签章后方有效；医师签名留样或者专用

签章，经医务处审批,在医务处和药学部登记备案后,方可调剂处方。

具有药师以上专业技术职务任职资格的)人员负责处方审核、评估、核对、发药以

及安全用药指引；药士从事处方调配工作。

⑵调剂根据

药师应当凭医师处方调剂处方药物,非经医师处方不得调剂,不得擅自修改处方,如

处方有错误应告知医师更改后配发，凡处方不合规定的药学部有权回绝调配。

(3)处方审核

药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整，并确认处方的

合法性。药师应当对史方用药合适性进行审核，审核内容涉及：规定必须做皮试的药物,

处方医师与否注明过敏实验及成果的J鉴定；处方用药与临床诊断日勺相符性;剂量、用法的

对的性;选用剂型与给药途径的合理性；与否有反复给药现象;与否有潜在临床意义的药

物互相作用和配伍禁忌；其他用药不合适状况。药师经处方审核后,觉得存在用药

不合适时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药

或者用药错误，应当回绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录,按照有关规定报告。

(4)处方调配

精确调配药物，对的书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量,

包装及有效期。

(5)处方核对

药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药物，对

药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药物性状、用法用量；查用药合理性，对临

床诊断。

(6)药物发放

向患者交付药物时，按照药物阐明书或者处方用法，进行用药交待与指引，涉及每

种药物B勺用法、用量、注意事项等。

药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章；药师应当对麻醉药

物和第一类精神药物处方，按年月口逐口编制顺序号。药师对于不规范处方或者不能鉴

定其合法性的处方，不得调剂。

9.处方保管

处方应妥善保存，一般处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药物、精

神药物及戒毒药物处方保存2年，麻醉药物处方保存3年。处方保存期满后，由科主任、

分管院长批准、登记备案，方可销毁。

五、处方点评

1、建立处方点评制度，填写处方评价表,对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合

理处方，对不合理用药及时予以干预。

2、点评措施

查阅门诊处方。

3、点评周期

药学部每月对全院点评一•次,并填报质控月报表，并进行反馈,并上报院长。

六、罚则

1、对于一般不合格处方者，每次罚款10元。

2、对浮现超常处方3次以上且无合法理由口勺医师提出警告，限制其处方权;罚款50元，限

制处方权后,仍持续2次以上浮现超常处方且无合法理由H勺，取消其处方权，罚款100元。

3、对于药剂人员发现处方存在用药不合适时、严重不合理用药或者用药错误，未执行相应告

知义务,或未回绝调剂者,每次罚款20元。

4、对于未完毕月质控，每次罚款20元。

5、对于未执行处方管理制度,导致医疗不良事件者,按医院有关规定解决。

药物效期管理制度

1、科学筹划、采购效期药物，做到合理库存，避免积压。

2、严格验收效期药物。查外观、内外包装、有效期限，做好登记。

3、严格按贮存条件规定寄存生物制品、生化制剂、抗生素及急救等药物，保证效期内药物的

效价。

4、执行药物先进先出，近效期药物先出的发放原则出库、发药。

5、各部门加强沟通、协调使用。

6、责任到人，定期检查。每月检查一次并登记。对超量储藏或有效期在半年以内H勺药物应

作出分析，估计用量，应及早设法调剂或作退货解决。

7、近效期药物（效期局限性3个月、6个月）在仓储陈列货位上应设立近效期警示标牌。

8、分装效期药物时，必须使用与所分装药物相适应日勺设施，注意环境及卫生条件，保证药

物质量。分装记录必须完整精确,并将原有效期限标示于药袋上。

9、运用软件进行微机监控，科学管理有效期药物。

高危药物管理制度

1、高危药物是指药理作用明显且迅速、易危害人体的药物。为加强医疗风险管理，增进药

物H勺合理使用和药物治疗安全，减少不良反映，制定如下管理制度。

2、高危药物涉及高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药物等，具体品种见附录。

3、高危药物应设立专门的寄存药架,不得与其她药物混合寄存。

4、高危药物寄存药架应设立醒目警示标记，提示药学、护理人员注意。

5、高危药物使用前要进行充足安全性论证，有确切适应症时才干使用，征询答复要科学、

精确。

6、高危药物调配发放要严格核对,实行双人复核，精确辨认患者，保证精确无误。

7、加强高危药物时效期管理，严格先进先出，保证安全有效。

8、加强高危药物的不良反映监测与临床医护人员作有效沟通，并及时反馈有关信息。

9、新引进高危药物要通过充足论证，引进后要及时将药物信息告知临床，增进临床合理应用。

附：岛危约物目录

10%氯化钾10%氯化钠25%硫酸镁针氯化钙针50%葡萄糖胰岛素制剂氨茶碱

地高辛胺碘酮针氯化琥珀胆碱维库渔铁阿曲库铉罗库溟铁哌库溪钱

阿霉素白消安环磷酰胺卡•顺铝丝裂霉素阿柔比星

奥沙利粕苯丁酸氮芥一柔比星表柔比星多柔比星柔红霉素卡莫司汀

异环磷陈胺阿糖胞昔氟尿啼唾甲氨蝶吟羟基胭辆达拉滨卡培她滨

吉西她滨疏嚓吟脱氧纵尿昔放线菌素D平阳霉素拓扑普康长春新碱

高三尖杉酯碱三尖杉酯碱长春地辛长春瑞宾多西她赛依托泊首昔尼泊昔

紫杉黑尼莫司汀替加氟普加叙尿喘喔卡莫叙羟基喜树碱她莫昔芬

来曲理甲羟孕胴叙她胺曲普瑞林亚础酸亚叶酸钙两性霉素脂

门冬酰胺酶华法林低分r肝素肝素

值班、交接班制度

1、准时接班，严守工作岗位。不得擅离职守，违者必须追究责任。

2、交接班须认真清点值班专用麻醉药物、精神药物、急救药物及其她指定移送的物品。

3、负责汇总收集当班处方或摆药单。

4、认真填写值班日记，记录当班解决和传达有关工作内容，须交待事项，工作中发现的问

题和意见等。

5、值班室严禁会客闲谈。

6、交班前将工作间整顿清洁，补充好药物。

7、各部门负责人及库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理好交接手续（清点药

物、固定资产等），并要三方签字，以示负责。

安全管理制度

1、牢固树立安全第一思想，严格执行各项安全操作规程，杜绝差错事故的发生。

2、提高质量意识，精确掌握和熟悉多种药物的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方

面的知识,保证用药安全有效。

3、特殊管理药物，必须严格遵守有关法规、措施，依法管理和使用，特别是麻醉药物、精神

药物以及毒性药物的管理。

4、易燃、易爆药物贮存间应尽量与一般房屋分离开，且应具有必要的消防、通风设施。腐

蚀性药物和化学试剂应与一般药物分开。分类分间或分隔寄存，并设明显标志，不得混

放。药剂人员必须熟悉危险性药物H勺分类范畴及其理化特性，在使用、运送、贮存中作出

相应的防备措施。领发危险性药物应严格遵守操作规程，严防发生事故。

5、对的掌握和熟悉多种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养措施，不得违章操作和擅

离职守。

6、对与水、电能源有关的仪器设备（除冰箱外），使用完毕应立即断水、断电。下班和交

接班时必须检查，移送门窗、水、电、设备口勺安全限度，消除一切不安全隐患。

7、各部门负责人为消防安全员，负责平常消防安全宣传及监督工作，发现隐患立即向科主任

及有关部门报告并提出改善意见。

8、工作人员必须具有高度日勺责任感，做好防火、防爆、防盗工作，保证全科各项工作安全顺

利进行。

9、熟悉本部门防火区域疗消防器材和实行位置、数量，掌握消防器材和实行使用措施，定期

检查，妥善保管，保证消防器材和实行完整好用。

10、所有工作人员必须勉记火警电话号码119及火灾报警程序（起火单位、时间、地点；

燃烧物质；单位电话号码；报警人姓名）。

药物不良反映报告和监测制度

1、为了加强药物不良反映监测工作，根据《中华人民共和国药物管理法》、《药物不良反映

报告和监测管理措施》特制定本制度。

2、设立ADR监测办公室、配备人员，负责我院使用药物艮I不良反映状况的收集、报告和

管理工作，并建立完整记录资料。

3、发现也许与用药有关的不良反映应具体记录、调杳、分析、评价、解决，并填写《药物

不良反映/事件报告表》。填报内容应真实、完整、精确。

4、监测员应随时收集我院使用药物发生口勺不良反映，并及时通过网络向国家不良反映监测

中心传报，每月向医院各部门通报,如发现严重、罕见或新的不良反映病例和在外单位使

用药物发生不良反映来我院就诊口勺病例，应先经医护人员诊治和解决，并在15个工作

FI内上报市食品药物监督管理部门。死亡病例及时上报。

5、发现群体不良反映，应立即向省食品药物监督管理局、卫生厅及药物不良反映监测.中心

报告。

麻醉药物、精神药物管理制度

一、麻醉药物、第一类精神药物购用《印鉴卡》管理制度

1、麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡口勺获得(如下称印鉴卡)应当经市卫生局批准。《E「J

鉴卡》由药学部药物采购人员专人保管。

2、药物采购人员须通过批准，凭《印鉴旨》向省、市的定点批发公司购买麻醉药物和第一类

精神药物。

3、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，应当向市卫生局重新提出申请。

4、当《印鉴卡》中医院名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负

责人、采购人员等项目发生变更时，医院应当在变更发生之日起3日内到市卫生局办理

变更手续。

二、麻醉药物和精神药物采购制度

1、麻醉药物和第一类精神药物采购制度

(1)、药库保管人员根据本院需要制定申购单(一式两份)，并由药学部门负责人、医疗管理

部门负责人、医疗机构负责人审核签字并盖章，同步加盖医院公章，各项签字和印章应与

印鉴卡印鉴一致。

(2)、药物采购人员通过批准，凭《印鉴卡》向省、市口勺定点批发公司购买麻醉药物和第•

类精神药物。

(3)、合理申报筹划，保持合理库存(库存量一般不超过一种月的用量)。

(4)、采购麻醉药物、第一类精神药物应由药物经营公司送到药库，采购、保管人员不得自

行提货。购买麻醉药物、第一类精神药物付款应当采用银行转帐方式，严禁用钞票采购。

医院购买的麻醉药物、第一类精神药物只限于本院内临床使用。

(5)、医院急救病人急需麻醉药物、第一类精神药物而药学部无法提供时，可以从其她医院

或者定点批发公司紧急借用。急救工作结束后，应当及时将借用状况报市药物监督管理

局和卫生局备案。

2、第二类精神药物采购制度

(1)、向省、市的定点批发公司购买第二类精神药物，不得随意购买。

(2)、药库保管人员应根据临床用药需求制定采购筹划。

三、麻醉药物和精神药物验收制度

1、麻醉药物和第一类精神药物验收制度

(1)、入库实行双人验收、做到账物相符。

(2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

(3)、入库验收应当采用专簿记录，涉•及：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、

批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字等内

容。

(4)、在验收中发现缺少'缺损的麻醉药物和第一类精神药物应当双人清点登记，上报科主

任和分管院长批准,并加盖公章后再由药物采购人员向供货单位查询、解决。

(5)、专用账册的保存期限应当白药物有效期期满之口起不少于5年。

2、第二类精神药物验收制度

入库实行双人验收，清点药物数量，检查药物质量，登记有关信息后入库。专用账册的

保存期限应当自药物有效期期满之日起不少于5年。

四、麻醉药物和精神药物储存制度

1、麻醉药物、第一类精神药物储存制度

(1)、药库、药房、各病区、手术室储存麻醉药物、第一类精神药物必须配备保险相。药

库安装有防盗门(窗)，并安装报警装置;药房安装有防盗门(窗)；各病区、手术室寄存

麻醉药物、第一类精神药物应当配备必要的防盗设施。

(2)、麻醉药物、第一类精神药物储存各环节(药库、药房、病区、手术室)都应当指定专

人负责，明确责任。

(3)、严格执行五专管理：专人保管、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。

(4)、药库储存麻醉药物、第一类精神药物保持合理库存，实行双人、双锁保管;药房、病

区储存麻醉药物、第•类精神药物为周筹划量，每天结算，账物、批号相符，建立交接

班制度并有交接班记录。

2、第二类精神药物储存制度

第二类精神药物日勺储存应设专柜,建立账册或账

五、麻醉药物和精神药物领发制度

1、麻醉药物、第一类精神药物注射剂型实行基数管理。药房凭请领单同步附上与请领单内

容相符麻醉药物、第一类精神药物注射剂型的处方到药库领取药物。麻醉药物、第一类

精神药物注射剂型的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药物、第一类精神药物注射剂

型数量不得超过固定基数。

2、麻醉药物、精神药物出库应双人复核,并由发药人、复核人签订姓名。

3、对出库的J麻醉药物、精神药物应逐笔记录，内容涉及：日期、凭证号、领用部门、品名、

剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。

4、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药物

有效期满后2年。

六、麻醉药物和精神药物使用制度

1、门诊药房应当固定麻醉药物、第一类精神药物发药窗口，有明显标记。麻醉药物、第一类

精神药物管理由专人负责。

2、医师应当按照卫生部制定的麻醉药物和精神药物临床应用指引原则，开具麻醉药物、精

神药物处方。

3、开具麻醉药物、精神药物使用专用处方。

4、处方格式及处方用量按照《处方管理措施》的规定执行。

5、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药物、精神药物处方，对不符合规定日勺麻醉药

物、精神药物处方，回绝发药。调配人、核对人在双人完毕处方调剂后，应当分别在处方

上签名或者加盖专用签章。

6、对麻醉药物、精神药物处方分品种、规格进行专册登记，登记内容涉及发药日期、患者

姓名、用药数量、处方编号等。专册登记保存期限为3年。

7、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物

口勺,首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，规定其签订《知情批准书》。病历中应

当留存下列材料复卬件：

（1）、二级以上医院开具的诊断证明：

（2）、患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；

（3）、为患者代办人员身份证明文献。

（4）、《知情批准书》（原件）

8、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者长期使用推介口服吗啡制剂。（盐酸哌

替咤制剂不适宜用于癌症疼痛和其她慢性疼痛治疗:处方为一次常用量，仅限于院内使

用）。

9、门（急）诊非癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药物注射剂仅限于医疗机构内

使用。

10、常规用法用量：

(1)、门(急)诊一般患者使用麻醉药物、第一类精神药物注射剂，每张处方为一次常用量;

缓释制剂，每张处方不得超过7平常用量；其她剂型，每张处方不得超过3平常用量。哌

醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超过15平常用量。第二类精神药物•般

每张处方不得超过7平常用量;对于慢性病或某些特殊状况的患者,处方用量可以合适延

长，医师应当注明理由。

(2)、门(急)诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药物、第一类精神药物注射剂,

每张处方不得超过3平常用量;缓释制剂，每张处方不得超过15平常用量；其她剂型,

每张处方不得超过7平常用量。

(3)、住院患者的处方应当逐FI开具，每张处方为1平常用量。

(4)、盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。

11、癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者在使用阿片类药物调节剂量时，，需根据个体耐

受状况不断调节追加药物剂量，增长药物幅度一般为原用剂量的25%-50%,最多不超

过100%;对于因其她辅助性治疗使疼痛明显减轻的，可逐渐下调药物剂量，一般每天