【842】腹部检查（三）-腹部常见疾病的主要症状和体征

腹部常见疾病的主要症状和体征医学生文献学习01消化性溃疡一、概述定义：主要指胃、十二指肠深达黏膜肌层的慢性溃疡。病因：与胃酸、胃蛋白酶对胃肠黏膜的消化损伤有关。特点：常见病、多发病。二、主要症状：上腹部疼痛胃酸刺激溃疡面。溃疡局部肌张力增高或痉挛。溃疡穿透，浆膜面受侵。溃疡周围炎症使神经末梢痛阈降低。疼痛发生机制二、主要症状：上腹部疼痛1.疼痛特点胃溃疡：中上腹稍偏高、剑突下或偏左。十二指肠溃疡：中上腹、脐上方或偏右。后壁/穿透性溃疡：疼痛可放射至背部。定位不十分确切，不一定完全对应解剖位置。部位多为：持续性钝痛、隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛。急性发作可出现：剧痛、绞拧痛、刀割样痛。穿孔时：持续性剧痛。性质二、主要症状：上腹部疼痛1.疼痛特点节律性（核心鉴别点）胃溃疡：餐后1小时内痛→1～2小时缓解→下次进餐再痛→进餐—疼痛—缓解十二指肠溃疡：两餐之间空腹痛→进食后缓解→疼痛—进餐—缓解可出现夜间痛（午夜、清晨1时），进食/抑酸药可缓解。二、主要症状：上腹部疼痛1.疼痛特点周期性疼痛持续数天～数月→较长缓解期→再复发。好发于秋末、春初，与寒冷相关。长期性易复发，腹痛屡愈屡发。病程可延续数年至数十年。影响因素加重：紧张、劳累、焦虑、饮食不当、气候变化、烟酒、药物。减轻：休息、进食、服制酸药/抑酸药。二、主要症状：上腹部疼痛2.其他伴随症状餐后腹胀、反酸、嗳气、烧心、流涎恶心、呕吐、食欲减退便秘惧怕进食导致体重减轻三、体征多为瘦长体型，腹上角呈锐角。体型缺乏特异性体征。活动期多有上腹部局限性轻压痛。胃溃疡压痛偏左；十二指肠溃疡压痛偏右。腹部体征少数可见贫血、营养不良表现。后壁溃疡穿孔：背部皮肤感觉过敏、明显压痛。出血时：全身皮肤黏膜苍白。其他体征四、并发症2.穿孔急性穿孔好发部位：十二指肠前壁、胃前壁表现：突发剧烈上腹疼痛，迅速蔓延全腹全腹腹膜炎：恶心呕吐、面色苍白、四肢湿冷、休克体征：板状腹、压痛反跳痛、肝浊音界缩小/消失、肠鸣音减弱/消失亚急性穿孔：后壁小穿孔，仅引起局限性腹膜炎慢性穿孔（穿透性溃疡）：与周围器官粘连包裹，表现为持续性、顽固性背痛1.出血地位：上消化道出血最常见病因。发生率：20%～25%。表现：呕血+黑便。机制：溃疡侵蚀血管破裂。出血量＞1500ml：出现循环障碍、休克（心动过速、血压下降、贫血）。疼痛特点：出血前：局部充血，疼痛加重；出血后：充血减轻，血液中和胃酸，疼痛减轻。四、并发症4.癌变胃溃疡可癌变；十二指肠溃疡不癌变警惕癌变的线索：中年以上，长期胃溃疡病史疼痛节律性消失食欲减退、明显消瘦、营养不良粪便隐血持续阳性溃疡位于胃大弯或胃窦部正规内科治疗4～6周无效3.幽门梗阻常见于：十二指肠溃疡、幽门管溃疡原因：痉挛、充血水肿、瘢痕收缩主要表现：餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气反酸反复发作性呕吐（核心症状）：餐后30～60分钟，1～2天1次，量可达1L以上，呕吐物为酸酵宿食，吐后舒适全身：脱水、消瘦特征性体征：胃型、胃蠕动波、空腹振水音02急性腹膜炎一、概述定义：腹膜受细菌感染或化学刺激（胃液、肠液、胰液、胆汁等）引起的急性炎症。临床特点：细菌感染所致者最为严重。二、分类弥漫性腹膜炎：炎症广泛，波及整个腹腔。局限性腹膜炎：炎症被粘连分隔，局限于腹腔某一局部。按炎症范围继发性腹膜炎（绝大多数）继发于腹腔脏器穿孔、炎症、损伤破裂、外伤或手术感染。原发性腹膜炎腹腔内无明显原发病灶。致病菌由血行/淋巴播散而来。多见于抵抗力低下者：肾病综合征、肝硬化患者。按发病来源无菌性（化学性）腹膜炎见于溃疡穿孔早期、胰液/胆汁/血液漏入腹腔等。感染性腹膜炎各种病原体直接侵袭腹膜所致按初期性质三、症状急性弥漫性腹膜炎常见病因：消化性溃疡急性穿孔、外伤性胃肠穿孔。腹痛：突发上腹持续性剧烈疼痛，原发病灶处最明显，迅速扩散至全腹；深呼吸、咳嗽、翻身时加重。呕吐：早期为反射性呕吐，吐胃内容物或胆汁；后期出现麻痹性肠梗阻，呕吐持续，可有粪臭味肠内容物。全身症状：发热、毒血症，严重者血压下降、休克。急性局限性腹膜炎发生在病变脏器附近：如阑尾炎→右下腹，胆囊炎→右上腹。由脏器炎症波及邻近腹膜并局部包裹所致。疼痛局限于病变部位，多为持续性钝痛。四、体征全身体征急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦体位：双下肢屈曲仰卧位（减轻腹痛）呼吸：浅速后期表现：精神萎靡、面色灰白、口干舌燥、眼球凹陷脉搏频速无力，血压下降、休克四、体征核心体征：腹膜炎三联征腹肌紧张+压痛+反跳痛局限性腹膜炎：三联征局限于病变局部弥漫性腹膜炎：全腹均出现三联征视诊腹式呼吸明显减弱或消失腹腔渗液增多或肠麻痹扩张时：腹部膨隆听诊肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠梗阻）叩诊胃肠穿孔游离气体：肝浊音界缩小或消失大量腹腔渗液：可叩出移动性浊音触诊胃溃疡穿孔受胃酸强烈刺激：板状腹局部形成脓肿或粘连成团：可触及明显压痛的肿块腹部体征03肝硬化一、概述定义肝细胞弥漫性损害→弥漫性纤维组织增生+结节形成正常肝小叶结构破坏、肝内循环障碍常见慢性肝病主要病因病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸虫病营养不良、代谢障碍药物/工业毒物中毒慢性右心衰竭病理分型小结节性大结节性大小结节混合性再生结节不明显性二、症状临床特点起病隐匿、进展缓慢肝脏代偿能力强，可长期无症状分期代偿期（早期）失代偿期（中、晚期）两期分界不明显，常有重叠代偿期症状轻微、缺乏特异性消化道：食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则全身：乏力、头晕、消瘦失代偿期症状上述症状明显加重可出现：水肿、腹腔积液、黄疸皮肤黏膜出血、发热肝性脑病少尿、无尿三、体征1.全身与一般体征面色灰暗无光泽皮肤、巩膜黄染蜘蛛痣：面、颈、上胸部毛细血管扩张肝掌：手掌鱼际、小鱼际、指端红斑男性乳房发育伴压痛肝脏：由肿大→变小，质地硬、表面不光滑脾脏：轻至中度肿大下肢水肿，皮肤瘀点、瘀斑、苍白（肝功能减退）三、体征2.门静脉高压三大表现（失代偿期）：腹腔积液（晚期最突出）01先有肠胀气，后出现腹水体征：直立时下腹饱满，仰卧呈蛙腹大量腹水可形成脐疝叩诊：移动性浊音阳性，大量腹水可出现液波震颤压迫症状：横膈上抬→呼吸困难、心悸压迫下腔静脉→肾淤血、下肢水肿可经膈肌裂孔漏入胸腔→胸水02032.门静脉高压三大表现（失代偿期）：侧支循环建立与开放三、体征（1）食管和胃底静脉曲张胃冠状静脉↔食管静脉侧支吻合易因粗糙食物、胃酸、腹压增高破裂大出血表现：呕血、黑便、休克、肝性脑病，可危及生命（2）腹壁静脉曲张脐静脉重新开放，脐周静脉怒张血流：脐以上→胸壁、腋静脉→上腔静脉脐以下→大隐静脉、髂外静脉→下腔静脉剑突下可闻静脉连续性营营声重度曲张呈水母头状（3）痔静脉曲张直肠上静脉↔直肠下静脉、肛门静脉吻合扩张形成痔核，破裂出现便血2.门静脉高压三大表现（失代偿期）：脾肿大与脾功能亢进三、体征原因：门静脉高压→慢性淤血、脾索纤维增生多为轻、中度肿大伴脾功能亢进：全血细胞减少上消化道出血时，脾脏可暂时缩小脾周围炎：左上腹隐痛，脾区摩擦感、摩擦音04急性阑尾炎阑尾炎——外科最常见急腹症体征麦氏点（McBurney点）固定压痛、反跳痛——诊断重要依据罗夫辛征（Rovsingsign）阳性：按压左下腹→右下腹痛腰大肌征阳性：右下肢后伸→右下腹痛，提示盲肠后位阑尾低位/盆腔阑尾：直肠指检右前壁触痛或肿块全身：低热＜38℃，一般无寒战穿孔坏疽：高热、腹肌紧张、弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿：右下腹可触及压痛性肿块症状典型表现：转移性右下腹痛早期：中上腹或脐周弥散性隐痛（内脏神经痛）数小时后：定位明确的右下腹疼痛（壁层腹膜受累）约70%～80%患者有典型转移性腹痛可伴：恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度发热05肠梗阻一、分类1.按梗阻原因机械性肠梗阻（最常见）肠腔狭小导致通过受阻，见于：肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团、粪块堵塞等。动力性肠梗阻肠腔无狭窄，因运动功能紊乱所致：麻痹性肠梗阻：腹部术后、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后出血/感染、低钾血症等。痉挛性肠梗阻：少见，外伤、异物、炎症、铅中毒等刺激引起。血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成→肠缺血、麻痹，少见但病情凶险。3.病理演变特点可由单纯→绞窄、不完全→完全、慢性→急性、机械→麻痹。2.按其他标准分类按血运：单纯性、绞窄性按程度：完全性、不完全性按快慢：急性、慢性二、症状（四大典型症状）机械性：阵发性剧烈绞痛，数分钟一次。小肠梗阻腹痛＞结肠梗阻。高位小肠梗阻：上腹痛低位小肠梗阻：脐周痛结肠梗阻：下腹痛腹痛（最主要）高位小肠梗阻：呕吐早、频繁、量大，吐胃肠液、胆汁。低位小肠梗阻：呕吐晚，后期可吐粪臭味内容物。血运障碍：可吐咖啡色血性液。麻痹性：严重溢出性呕吐。结肠梗阻：呕吐轻或晚期才出现。呕吐小肠梗阻：上腹、脐周明显。结肠梗阻：上腹、腹部两侧明显。停止排便排气完全性梗阻：多不再排便排气。早期可排出结肠内残存少量气体、粪便。腹胀三、体征全身表现痛苦面容，脱水貌（眼球凹陷）呼吸急促，脉搏细速严重者：血压下降、休克腹部体征视诊腹部膨胀小肠梗阻：脐周肠型、蠕动波，梯形排列结肠梗阻：腹部周边明显膨隆听诊机械性梗阻：肠鸣音亢进、金属音麻痹性梗阻：肠鸣音减弱或消失叩诊：腹腔渗液：移动性浊音阳性触诊腹肌紧张、压痛绞窄性肠梗阻：反跳痛06腹部肿块一、概述常见腹部体征，可由多种病因引起肿块可位于：腹壁、腹腔内、腹膜后诊断较复杂，需结合多方面资料鉴别二、病因分类分类常见疾病炎症性病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿、回盲部结核、盆腔结核、肾结核肿瘤性肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾癌、卵巢囊肿、白血病脾浸润梗阻性幽门梗阻、肝淤血、肠套叠、尿潴留、肾盂积水先天性多囊肾、肝囊肿寄生虫性肝棘球蚴病、肠蛔虫病、晚期血吸虫病脾大其他脂肪肝、肝糖原累积症、腹壁疝、腹壁纤维瘤、脂肪瘤、皮脂囊肿、游走脾、游走肾三、症状及伴随表现伴随表现临床提示/常见病因炎性肿块伴低热、局部疼痛良性肿块病程长、生长慢，无明显全身症状恶性肿块食欲减退、消瘦、贫血，肿块生长迅速伴黄疸多见于肝、胆、胰病变伴消化道出血多为胃肠道病变伴呕吐、腹部绞痛多为胃肠道梗阻伴尿路症状提示肾、膀胱病变伴月经紊乱提示卵巢、子宫病变黄疸进行性加深+无痛性胆囊肿大典型提示胰头癌肝大伴压痛+慢性右心衰多为肝淤血胆囊肿大+发热、间歇性黄疸、右上腹痛放射至右肩背多见于胆结石四、体征2.腹部肿块位置判断鉴别腹壁vs腹腔内做屈颈抬肩动作使腹肌紧张：肿块更明显→腹壁肿块肿块变不清楚→腹腔内肿块鉴别腹腔内vs腹膜后采取肘膝位检查：肿块更清楚、活动度增加、有下垂感→腹腔内肿块不如仰卧位清楚、深而固定、无下垂感→腹膜后（如胰腺）1.全身检查注意营养状况、有无贫血、黄疸。检查全身有无相似肿块。重点排查：锁骨上窝、腋窝、直肠膀胱窝淋巴结，警惕恶性肿瘤转移。四、体征检查内容体征特点及临床意义大小、形态、质地边缘清、表面光滑、质软/韧、无压痛、可活动→