医保飞行检查工作制度

PAGE医保飞行检查工作制度一、总则（一）目的为加强医疗保障基金监管，规范医保飞行检查工作，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于对定点医药机构医保基金使用情况开展的飞行检查工作。定点医药机构包括定点医疗机构、定点零售药店等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据法律法规和行业标准开展飞行检查，确保检查工作合法合规。2.突击性原则：飞行检查事先不通知被检查对象，采取突击检查的方式，增强检查的震慑力。3.问题导向原则：聚焦医保基金使用中的突出问题，有针对性地开展检查，提高检查效率和效果。4.客观公正原则：检查人员应秉持客观公正的态度，如实记录检查情况，确保检查结果真实可靠。二、组织与实施（一）检查主体医保行政部门负责组织实施医保飞行检查工作。根据工作需要，可委托具有资质的第三方机构协助开展相关检查工作。（二）检查人员检查人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规和业务流程。检查人员实行回避制度，与被检查对象有利害关系的应主动回避。（三）检查计划制定医保行政部门应根据医保基金监管工作实际，制定年度飞行检查计划。检查计划应明确检查对象、检查重点、检查时间等内容。（四）检查通知飞行检查一般不提前通知被检查对象。但在特殊情况下，如需要相关部门配合提供资料等，可在检查前以适当方式告知被检查对象检查的大致范围和要求。（五）检查实施1.资料审查：检查人员应查阅被检查对象的医保基金收支账目、财务凭证、医疗服务记录、药品和医用耗材进销存记录等相关资料，检查其是否真实、完整、合规。2.现场检查：检查人员可深入被检查对象的诊疗科室、药房、收费处等场所，实地查看医保政策执行情况、医疗服务行为、药品和医用耗材使用等情况，与医务人员、参保人员等进行交流核实。3.数据比对：利用医保信息系统，对被检查对象的医保结算数据与相关业务数据进行比对分析，查找异常数据和线索。（六）检查记录检查人员应如实记录检查过程和发现的问题，制作检查记录。检查记录应包括检查时间、地点、检查人员、被检查对象基本情况、检查内容、发现的问题及相关证据等。检查记录应由检查人员和被检查对象签字确认。（七）检查报告检查结束后，检查人员应撰写检查报告。检查报告应包括检查基本情况、发现的问题、问题定性及处理建议等内容。检查报告经审核后，报医保行政部门。三、检查内容（一）医保基金使用合规性1.诊疗服务行为：是否存在挂床住院、分解住院、串换药品、诊疗项目、医用耗材等骗取医保基金的行为；是否严格执行诊疗规范和医保目录，合理检查、合理治疗、合理用药。2.医保结算：医保结算数据是否真实、准确，有无虚报、多报费用等情况；医保报销比例、起付线、封顶线等政策执行是否到位。3.财务管理：医保基金收支账目是否清晰，财务核算是否规范；有无截留、挪用医保基金等行为。（二）医保服务协议履行情况1.服务质量：是否按照医保服务协议要求，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务；是否存在推诿、拒诊参保患者等情况。2.信息系统管理：医保信息系统是否正常运行，数据传输是否及时、准确；是否按照要求上传医保相关数据。3.药品和医用耗材管理：药品和医用耗材的采购、储存、使用是否符合规定；是否存在违规加价、虚假进货渠道等问题。四、问题处理（一）问题分类根据检查发现的问题性质和严重程度，分为一般问题、较严重问题和严重问题。1.一般问题：对医保基金安全和使用影响较小的问题，如部分医保政策执行不严格、信息系统数据传输有误等。2.较严重问题：对医保基金安全有一定影响的问题，如存在轻微的欺诈骗保行为、服务协议履行部分不到位等。3.严重问题：严重影响医保基金安全的问题，如存在严重的欺诈骗保行为、恶意套取医保基金等。（二）处理方式1.责令整改：对于检查发现的一般问题和较严重问题，医保行政部门应下达责令整改通知书，要求被检查对象限期整改，并提交整改报告。2.约谈：对于较严重问题，医保行政部门可对被检查对象相关负责人进行约谈，督促其加强管理，整改问题。3.行政处罚：对于严重问题，医保行政部门应依法依规对被检查对象进行行政处罚，包括警告、罚款、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。4.移送司法机关：对于涉嫌犯罪的欺诈骗保行为，医保行政部门应及时移送司法机关依法处理。（三）整改跟踪医保行政部门应加强对被检查对象整改情况的跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改不力或拒不整改的，应进一步加大处理力度。五、结果运用（一）通报公示医保行政部门应定期对医保飞行检查结果进行通报公示，向社会公开检查情况和处理结果，发挥社会监督作用。（二）信用管理将医保飞行检查结果纳入定点医药机构信用管理体系。对存在严重问题的定点医药机构，降低其信用等级，增加监督检查频次；对信用良好的定点医药机构，给予一定的激励措施。（三）与相关部门协同监管医保行政部门应加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协同配合，建立信息共享、联合执法等工作机制。对医保飞行检查中发现的涉及其他部门职责的问题，及时通报相关部门，共同做好监管工作。六、监督管理（一）内部监督医保行政部门应加强对飞行检查工作的内部监督，建立健全检查工作流程和质量控制制度。对检查人员的工作纪律、检查质量等进行监督检查，确保检查工作公正、规范。（二）社会监督鼓励社会各界对医保飞