医保行刑衔接工作制度

PAGE医保行刑衔接工作制度一、总则（一）目的为加强医疗保障领域与行政执法、刑事司法之间的衔接配合，依法惩处医保领域违法犯罪行为，维护医疗保障基金安全，保障人民群众基本医疗权益，根据相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织在医保行刑衔接工作中的组织协调、信息共享、案件移送、联合执法等活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循相关法律法规及行业标准，确保医保行刑衔接工作合法、合规、有序进行。2.协作配合原则：加强与行政执法部门、司法机关的协作配合，形成工作合力，共同打击医保违法犯罪行为。3.高效便民原则：提高工作效率，简化工作流程，方便群众办事，保障医疗保障基金安全和参保人员合法权益。二、组织协调（一）工作机制建立由公司/组织负责人牵头，医保部门、法务部门、相关业务部门等参与的医保行刑衔接工作协调机制，定期召开工作会议，研究解决工作中存在的问题，部署阶段性工作任务。（二）职责分工1.医保部门：负责收集、整理医保违法违规线索，对涉嫌违法犯罪的案件进行初步调查核实，提出移送意见，并配合行政执法部门、司法机关开展调查工作。2.法务部门：负责对医保违法犯罪案件的法律适用进行审查，提供法律支持和咨询服务，参与案件的讨论和决策，协助起草相关法律文书。3.相关业务部门：按照职责分工，配合医保部门开展医保违法违规行为的调查核实工作，提供相关业务数据和资料，协助行政执法部门、司法机关开展现场检查、调查询问等工作。三、信息共享（一）信息交换平台建立医保行刑衔接信息交换平台，实现医保部门、行政执法部门、司法机关之间的信息实时共享。信息交换平台应涵盖医保基金监管数据、行政执法案件信息、刑事司法案件信息等内容。（二）信息共享内容1.医保部门向行政执法部门、司法机关共享的信息：包括医保定点医药机构的基本信息、医保基金收支情况、医保报销数据、医保违法违规行为查处情况等。2.行政执法部门向医保部门、司法机关共享的信息：包括行政执法案件的立案、调查、处罚等情况，以及涉嫌医保违法犯罪案件的移送情况。3.司法机关向医保部门、行政执法部门共享的信息：包括刑事司法案件的立案、侦查、起诉、审判等情况，以及涉及医保违法犯罪案件的判决结果。（三）信息共享流程1.信息采集：各部门按照职责分工，负责采集本部门掌握的相关信息，并及时录入信息交换平台。2.信息审核：信息录入后，由信息交换平台管理部门对信息进行审核，确保信息的真实性、准确性和完整性。3.信息共享：审核通过的信息，按照设定的权限在医保部门、行政执法部门、司法机关之间进行共享。各部门可根据工作需要，通过信息交换平台查询、下载相关信息。四、案件移送（一）移送标准医保部门在工作中发现医保定点医药机构、参保人员等存在下列情形之一，涉嫌犯罪的，应当及时移送行政执法部门、司法机关：1.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出，数额较大的；2.非法获取、出售或者提供公民个人信息，情节严重的；3.组织、介绍他人骗取医保基金，数额较大的；4.其他涉嫌医保犯罪的行为。（二）移送程序1.案件调查：医保部门对发现的涉嫌医保违法犯罪线索进行初步调查核实，收集相关证据材料，制作调查笔录、证据清单等。2.案件审核：医保部门将调查核实后的案件材料提交本部门负责人进行审核，审核通过后，填写《医保违法犯罪案件移送书》，连同相关证据材料一并移送行政执法部门。3.移送告知：医保部门在移送案件的同时，应当及时告知行政执法部门案件移送情况，并提供必要的协助。行政执法部门在收到移送案件后，应当及时进行审查，并在规定时间内作出是否立案的决定。4.移送备案：医保部门将案件移送情况及时报上级主管部门备案。（三）移送材料要求1.《医保违法犯罪案件移送书》，应当载明案件来源、移送单位、移送时间、涉嫌违法犯罪事实、法律依据、移送理由等内容。2.案件调查报告，应当包括案件基本情况、调查过程、违法违规事实、证据材料、处理建议等内容。3.相关证据材料，应当包括调查笔录、证据清单、医疗费用清单、医保报销凭证、病历资料、药品清单、医疗器械清单等。五、联合执法（一）联合执法机制建立医保部门与行政执法部门、司法机关联合执法机制，定期开展联合执法行动，共同打击医保违法犯罪行为。联合执法行动可以采取联合检查、联合办案、联合培训等形式。（二）联合执法程序1.制定方案：根据工作需要，由医保部门牵头，会同行政执法部门、司法机关共同制定联合执法行动方案，明确执法目标、执法重点、执法步骤、执法人员分工等内容。2.组织实施：按照联合执法行动方案，组织执法人员开展联合执法行动。联合执法行动可以采取现场检查、调查询问、查阅资料、抽样检测等方式进行。3.案件处理：在联合执法行动中发现的医保违法犯罪案件，按照本制度规定的案件移送程序进行处理。对情节较轻、不构成犯罪的医保违法违规行为，由行政执法部门依法给予行政处罚；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。4.总结报告：联合执法行动结束后，由医保部门牵头，会同行政执法部门、司法机关对联合执法行动进行总结，形成总结报告，报上级主管部门。（三）联合执法工作要求1.加强沟通协作：各部门要加强沟通协作，密切配合，形成工作合力，确保联合执法行动顺利开展。2.严格依法执法：执法人员要严格依法履行职责，遵守执法程序，规范执法行为，确保执法公正、公平、公开。3.注重证据收集：执法人员要注重证据收集，确保证据的真实性、合法性和关联性，为案件处理提供有力支持。4.加强信息共享：在联合执法行动中，各部门要及时共享信息，互通有无，提高工作效率。六、监督考核（一）内部监督公司/组织内部建立医保行刑衔接工作监督机制，对医保部门、法务部门、相关业务部门等在医保行刑衔接工作中的履职情况进行监督检查。监督检查可以采取定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。（二）外部监督积极接受社会监督，畅通举报渠道，及时受理和处理群众举报的医保违法违规行为。同时，主动接受人大、政协、纪检监察等部门的监督，对提出的意见和建议及时整改落实。（三）考核评价建立医保行刑衔接工作考核评价制度，对医保部门、行政执法部门、司法机关在医保行刑衔接工作中的表现进行考核评价。考核评价内容包括组织协调、信息共享、案件移送、联合执法等方面的工作情况。考核评价结果作为对各部门及其工作人员评先评优、表彰奖励的重要依据。七、培训与宣传（一）培训定期组织医保部门、行政执法部门、司法机关工作人员参加医保行刑衔接工作培训，提高工作人员的业务水平和执法能力。培训内容包括法律法规、政策标准、执法程序、证据收集与审查等方面的知识。（二）宣传加强医保行刑衔接工