本科十四五教材中医儿科学过敏性紫癜

本科十四五教材中医儿科学·过敏性紫癜过敏性紫癜是小儿时期常见的血管变态反应性疾病，以全身小血管炎症为主要病理改变，临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要表现，多见于3～14岁小儿，男性多于女性，春秋季节发病较多，传染性。中医将其归为“紫斑”“肌衄”“紫癜风”范畴，《小儿药证直诀》《幼科全书》等古籍对其症状、病因均有相关记载，认为本病的发生与外感邪毒、饮食不节、情志失调、先天禀赋不足密切相关，核心病机为邪热伤络、瘀血内阻、气虚失摄，属本科十四五中医儿科学教材中重点掌握的儿科杂病之一。一、病因病机1.1病因本病的病因主要分为外感、内伤两大类，以外感邪毒、饮食不节为常见诱因，以内伤气虚、瘀血为发病基础，具体如下：外感邪毒：小儿脏腑娇嫩，外感风热、湿热、疫毒之邪，侵袭肌表，郁而化热，热伤血络，血溢肌肤、脏腑，引发紫癜。其中风热邪毒为最常见诱因，多与春秋季外感、上呼吸道感染相关，部分患儿发病前有感冒、咽痛等前驱症状。饮食不节：小儿脾胃薄弱，过食辛辣、油腻、甜腻之品，或误食海鲜、蛋奶等易致敏食物，损伤脾胃功能，运化失常，湿热内生，灼伤血络；或脾胃受损，气血生化不足，气虚失摄，血溢脉外。情志失调：学龄期小儿因学习压力、环境改变、受到责骂等，导致情志不舒、肝气郁结，气滞则血瘀，血行不畅，溢于脉外，形成紫癜；或肝气郁结，郁而化火，灼伤血络。先天禀赋不足：小儿先天肾气亏虚、脾气虚弱，正气不足，卫外不固，易受邪毒侵袭，且邪毒易内陷，缠绵难愈；或气虚失摄，血不循经，反复出现紫癜。1.2病机过敏性紫癜的核心病机是血络受损、血溢脉外，病变脏腑主要在肺、脾、肾、肝，病机演变多以“实证、虚证、虚实夹杂”为主，具体如下：实证病机：外感邪毒（风热、湿热），郁而化热，热迫血行，灼伤血络，血溢肌肤则为皮肤紫癜，溢于脏腑则出现腹痛、便血、血尿；或饮食不节，湿热内生，瘀阻血络，血行失常，引发紫癜，多属热证、实证，病位主要在肺、脾、肝。虚证病机：先天禀赋不足，或久病耗伤正气，脾气虚弱则气虚失摄，血不循经；肾气亏虚则封藏失职，血溢脉外；或阴虚火旺，虚火灼伤血络，导致紫癜反复出现，多属虚证，病位主要在脾、肾。虚实夹杂病机：急性期多为实证，若病程迁延，邪毒未清，又耗伤正气，形成“邪热未清、气虚血瘀”的虚实夹杂之证，表现为紫癜时轻时重，伴神疲乏力、低热、关节隐痛等症状。小儿过敏性紫癜急性期多以实证为主，慢性期多为虚证或虚实夹杂证，临床需根据病程、症状辨别虚实，指导治疗，同时注重“活血化瘀”贯穿全程，因瘀血是本病的核心病理产物，也是病情迁延的关键因素。二、临床表现本病以皮肤紫癜为核心表现，可伴有关节、胃肠道、肾脏等多系统受累，根据受累部位不同，临床表现有所差异，分为不同类型，贴合教材考点，具体如下：2.1前驱症状多数患儿发病前1～3周有上呼吸道感染、咽痛、发热、乏力、食欲不振等前驱症状，少数患儿可无明显前驱症状，直接出现皮肤紫癜。2.2典型表现（1）皮肤紫癜（最核心表现）部位：主要分布于下肢及臀部，对称分布，其次为上肢、躯干，面部少见。形态：初起为红色斑丘疹，迅速发展为紫红色瘀点、瘀斑，按压不褪色，可融合成片，严重时可出现水疱、溃疡，消退后可留有色素沉着，一般1～2周消退，可反复出现。特点：皮疹分批出现，新旧皮疹并存，无明显瘙痒或轻微瘙痒，与过敏引起的荨麻疹不同，紫癜按压不褪色，这是本病皮肤表现的特征性要点。（2）关节症状（关节型）表现：关节肿胀、疼痛、压痛，活动受限，多累及膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，一般无关节畸形，关节症状可先于皮肤紫癜出现，或与紫癜同时出现。特点：关节症状多在紫癜消退后逐渐缓解，无后遗症，与风湿性关节炎、类风湿关节炎相鉴别。（3）胃肠道症状（腹型）表现：腹痛、恶心、呕吐、腹泻，腹痛多为阵发性绞痛，位于脐周、下腹或全腹，严重时可出现呕血、便血，甚至并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等并发症，危及生命。特点：胃肠道症状可先于皮肤紫癜出现，易被误诊为急腹症，需重点鉴别。（4）肾脏症状（肾型）表现：血尿、蛋白尿、管型尿，部分患儿可出现水肿、高血压，严重时可发展为急性肾小球肾炎、肾衰竭，是本病最严重的并发症，影响预后。特点：肾脏症状多在皮肤紫癜出现后1～8周内发生，可持续数月或数年，需长期监测肾功能。（5）其他症状少数患儿可出现神经系统症状（头痛、头晕、抽搐、偏瘫等）、眼部症状（虹膜炎、视网膜出血等）、呼吸系统症状（咯血、哮喘等），临床少见，多为病情严重的表现。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断要点结合本科教材要求，过敏性紫癜的诊断需满足以下要点，重点结合临床表现及辅助检查，排除其他类似疾病：病史：可有上呼吸道感染、饮食不当（食用易致敏食物）、情志刺激等病史，多见于3～14岁小儿，春秋季节发病。临床表现：以皮肤紫癜为核心，对称分布于下肢、臀部，按压不褪色，可伴有关节肿痛、腹痛、便血、血尿等多系统症状，皮疹分批出现，新旧并存。辅助检查：

1.血常规：白细胞正常或增多，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞可增高，血小板计数正常（核心鉴别点，排除血小板减少性紫癜）；

2.尿常规：肾型患儿可见血尿、蛋白尿、管型尿；

3.凝血功能：出血时间可能延长，其他凝血指标均正常；

4.免疫学检查：50%患儿血清IgG、IgA增高，以IgA增高为明显，部分患儿IgE增高；

5.其他：大便隐血试验（腹型患儿可阳性）、肾功能检查（肾型患儿可异常）、骨髓细胞学检查均正常。3.2鉴别诊断需与儿科常见的出血性、过敏性、关节性疾病相鉴别，重点区分以下几种，贴合教材考点：血小板减少性紫癜：核心鉴别点为血小板计数减少，皮肤瘀斑可不规则分布，无丘疹、荨麻疹，无关节、胃肠道受累症状，骨髓象检查可明确鉴别，出血时间延长、凝血功能异常。风湿性关节炎：关节肿痛呈游走性、不对称性，伴发热、风湿热表现，血清抗“O”抗体、血沉明显增高，无皮肤紫癜，可与本病关节型鉴别。急腹症（如阑尾炎、肠梗阻）：腹痛剧烈，呈持续性，伴肌紧张、反跳痛，无皮肤紫癜，腹部超声、血常规检查可明确鉴别，本病腹型患儿无肌紧张、反跳痛。药疹：有明确服药史，皮疹分布于全身，形态多样，停药后皮疹可迅速消退，无关节、胃肠道、肾脏受累症状，可与本病鉴别。狼疮肾炎：多有多脏器损害，伴白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标异常，可与本病肾型鉴别。四、辨证论治本科教材强调，过敏性紫癜的辨证论治需以“辨虚实、辨脏腑、辨瘀阻”为核心，治疗原则为“实证宜清热凉血、解毒化瘀，虚证宜益气摄血、滋阴降火，虚实夹杂证宜扶正祛邪、化瘀止血”，全程注重“活血化瘀”，兼顾调理脏腑功能。4.1辨证要点辨虚实：实证多病程短、起病急，伴皮肤紫癜色红、烦躁、发热、舌红苔黄、脉数；虚证多病程长、起病缓，紫癜色淡紫、反复出现，伴神疲乏力、面色萎黄、舌淡苔白、脉细弱；虚实夹杂证多为紫癜时轻时重，伴低热、乏力、舌紫暗、脉涩。辨脏腑：风热伤络证病位在肺、肝；湿热痹阻证病位在脾、关节；胃肠积热证病位在脾、胃；气虚血瘀证病位在脾、肾；阴虚火旺证病位在肾、肝。辨轻重：轻者仅见皮肤紫癜，无其他不适；中者伴关节肿痛、轻微腹痛；重者伴呕血、便血、血尿，或出现并发症，危及生命。4.2分证论治（一）实证1.风热伤络证证候：皮肤紫癜色红，分批出现，对称分布于下肢、臀部，伴发热、微恶风寒，咽痛、咳嗽，鼻塞、流涕，烦躁口渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。多有上呼吸道感染前驱史，为急性期最常见证型。治法：疏风清热，凉血止血。方药：银翘散加减（本科教材首选方）。常用药物：金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桔梗、桑叶、菊花、紫草、丹皮、赤芍、甘草。加减：紫癜较多者，加茜草、仙鹤草凉血止血；咽痛明显者，加玄参、板蓝根清热解毒；发热重者，加柴胡、葛根退热解表。也可选用银翘解毒丸、凉血解毒颗粒等中成药辅助治疗。2.湿热痹阻证（关节型为主）证候：皮肤紫癜色紫暗，伴关节肿胀、疼痛、活动受限，多见于膝、踝、肘等大关节，肢体沉重，胸闷腹胀，大便黏腻，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，祛风通络，凉血止血。方药：四妙丸合犀角地黄汤加减。常用药物：黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、犀角（或水牛角代）、生地、丹皮、赤芍、忍冬藤、络石藤。加减：关节肿痛明显者，加独活、秦艽祛风除湿、通络止痛；紫癜较多者，加紫草、茜草凉血止血；大便黏腻者，加厚朴、陈皮健脾燥湿。3.胃肠积热证（腹型为主）证候：皮肤紫癜色紫暗，伴阵发性腹痛、恶心、呕吐，甚者呕血、便血，腹痛拒按，口臭，便秘，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，凉血止血，理气止痛。方药：葛根芩连汤合小蓟饮子加减。常用药物：葛根、黄芩、黄连、甘草、小蓟、生地、蒲黄、藕节、木香、白芍。加减：腹痛明显者，加元胡、川楝子理气止痛；呕血、便血者，加三七、白及止血；便秘者，加大黄清热通便。（二）虚证1.气虚血瘀证（慢性期、反复发作者）证候：皮肤紫癜反复出现，色淡紫，伴神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，头晕心悸，气短懒言，腹痛隐隐，舌淡紫，苔薄白，脉细弱或涩。治法：益气摄血，活血化瘀。方药：归脾汤合丹参饮加减（本科教材首选方）。常用药物：党参、白术、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、木香、丹参、桃仁、红花、甘草。加减：紫癜较多者，加仙鹤草、茜草止血；腹痛者，加白芍、元胡止痛；食欲不振者，加麦芽、神曲健脾消食。也可选用归脾丸、益气止血颗粒等中成药辅助治疗，或选用固元消癜方加减，增强益气养血、化瘀消斑之效。2.阴虚火旺证证候：皮肤紫癜色暗红，反复出现，伴低热盗汗，口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄丸加减。常用药物：知母、黄柏、熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、紫草、茜草、女贞子、旱莲草。加减：低热明显者，加地骨皮、银柴胡清退虚热；紫癜较多者，加仙鹤草、蒲黄止血；口干咽燥者，加麦冬、玉竹养阴生津。五、外治法（本科教材补充内容）外治法可辅助缓解皮肤紫癜、关节肿痛等症状，适用于各证型，需在辨证基础上使用，操作简便，适合儿科临床及家庭护理：熏洗法：实证（风热伤络、湿热痹阻），用蒲公英、黄柏、紫草、丹皮煎汤，熏洗皮肤紫癜部位或关节肿痛处，每天1～2次，每次15～20分钟，清热凉血、解毒化瘀、消肿止痛；虚证可选用艾叶、桂枝、当归煎汤熏洗，温阳益气、活血化瘀。也可采用湿敷法，用仙鹤草、赤芍、生地黄等煎汤湿敷紫癜部位，促进瘀斑消退。推拿疗法：通用手法为按揉血海、三阴交、足三里穴各3分钟，揉脾俞、肾俞穴各2分钟；实证加清小肠、清大肠各300次，揉曲池、合谷穴各2分钟；虚证加补脾经、补肾经各300次，揉气海、关元穴各2分钟；关节肿痛者，加揉关节周围穴位，疏通经络、缓解疼痛。穴位贴敷：选用紫草、丹参、红花等研末，用凡士林调敷于血海、曲池、足三里等穴位，每天1次，每次贴敷4～6小时，活血化瘀、凉血止血，辅助改善紫癜症状，减少复发。冷敷法：关节肿痛急性期，用毛巾包裹冰袋冷敷关节部位，每次15～20分钟，每天2～3次，缓解肿胀、疼痛，避免热敷（以免加重出血）。六、预防与调护6.1预防结合本科教材及中医预防理念，重点掌握以下预防措施，贴合临床实际及家庭护理需求，核心在于规避诱因、增强体质：规避致敏诱因：明确过敏原者，避免接触花粉、尘螨、宠物毛发等，避免食用海鲜、蛋奶、辛辣等易致敏食物；避免使用易致敏药物，减少发病诱因。预防外感：加强护理，根据天气变化增减衣物，避免受凉、感冒，减少上呼吸道感染的发生，因为外感邪毒是本病的常见诱因。调理饮食：合理喂养，清淡饮食，避免过食辛辣、油腻、甜腻之品，规律饮食，保护脾胃功能；可适当食用山药、莲子、红枣等健脾益气食材，增强体质。调节情志：关注小儿情绪变化，避免过度紧张、焦虑、责骂，营造轻松、愉快的生活环境，避免情志失调诱发本病。体质调理：小儿日常需适当户外活动，增强体质，提高机体免疫力，减少邪毒侵袭；既往有病史者，需定期复查，避免复发。6.2调护过敏性紫癜的调护对病情恢复至关重要，尤其是肾脏受累者，需长期调护，本科教材强调“三分治，七分养”，具体调护措施如下：休息：急性期患儿需卧床休息，避免剧烈活动，减少出血，避免劳累；关节肿痛者，减少关节活动，避免加重损伤；肾型患儿需严格卧床，避免肾功能加重。饮食调护：急性期宜清淡、易消化、流质或半流质饮食，避免食用易致敏食物、辛辣刺激食物；腹型患儿呕吐、便血明显时，可短期禁食，待症状缓解后逐渐恢复饮食；虚证患儿宜温补饮食，多吃健脾益气、滋阴降火的食物，忌寒凉之品。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤换衣物，避免抓挠紫癜部位，防止皮肤破损引发感染；皮疹消退后，避免摩擦、刺激局部皮肤，减少色素沉着。病情观察：密切观察患儿的皮肤紫癜（颜色、数量、分布）、关节肿痛、腹痛、呕吐、便血、尿量、尿色等情况，若出现高热、剧烈腹痛、呕血、便血、血尿加重等，及时就医，警惕并发症发生。用药护理：遵医嘱按时服药，不可擅自增减药量或停药；观察药物不良反应，如服用清热凉血药后出现腹泻，需及时告知医生调整方药；避免使用易致敏药物。七、预后与转归过敏性紫癜的预后与病情轻重、是否出现并发症密切相关。多数患儿（仅皮肤受累或轻微关节、胃肠道受累）经及时、规范治疗，预后良好，一般1～2周可痊愈，少数患儿可反复复发，病程迁延数月；若出现严重胃肠道并发症（肠套叠、肠穿孔）或肾型（急性肾衰竭），预后较差，需长期治疗，少数患儿可遗留肾功能损伤。中医认为，本病的转归关键在于“邪毒清、瘀血散、正气复”，只要辨证准确、治疗得当，同时配合科学调护，规避诱因，多数患儿可痊愈，反复发作者，需坚持调理脾胃、补益正气、活血化瘀，减少复发。八、教材