医疗保险经办机构稽核检查操作规范

医疗保险经办机构稽核检查操作规范一、总则1.1编制目的为规范医疗保险经办机构的稽核检查行为，提升稽核工作的标准化、规范化、精细化水平，确保医疗保险基金安全、高效、可持续运行，防范和打击欺诈骗保行为，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规和政策，结合医疗保险经办管理工作实际，制定本操作规范。1.2编制依据本规范主要依据以下法律法规及政策文件制定：《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局关于医疗保障稽核检查的相关规定省级及地方医疗保障行政部门制定的相关实施细则与管理办法1.3适用范围本规范适用于各级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）对辖区内定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）、参保单位、参保人员及第三方服务机构的医疗保险基金使用、管理及相关服务行为开展的各类稽核检查活动。1.4基本原则稽核检查工作应遵循以下基本原则：依法依规原则：严格遵守国家法律法规和政策规定，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、程序合法。客观公正原则：坚持实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，公平、公正地处理稽核检查中发现的问题。独立审慎原则：稽核检查人员应保持独立性，不受外界干扰，审慎判断，审慎处理。保密原则：对稽核检查中知悉的国家秘密、商业秘密、个人隐私及参保信息等负有保密义务。效率与效果并重原则：优化工作流程，合理配置资源，提高稽核检查效率，确保稽核检查取得实效。1.5术语定义本规范中使用的术语定义如下：稽核检查：指经办机构依据法律法规和政策规定，对涉及医疗保险基金筹集、支付、管理、服务等环节的相关单位和个人的行为进行监督、审查、核实、评价和处理的活动。定点医药机构：指与经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗、药品服务的医疗机构和零售药店。欺诈骗保行为：指定点医药机构、参保单位、参保人员等以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相等手段，骗取医疗保险基金的行为。非现场稽核：指利用信息化手段，通过数据筛查、智能监控、视频监控、电话访谈等方式进行的稽核检查。现场稽核：指稽核人员进入被稽核对象的生产经营场所、服务场所或相关地点，通过实地查看、询问、查阅资料等方式进行的稽核检查。二、组织机构与职责2.1稽核检查部门设置经办机构应设立专门的稽核检查部门或明确承担稽核检查职责的内设机构，配备与工作任务相适应的专职稽核检查人员。稽核检查部门应具备独立的履职能力。2.2稽核检查人员资质与要求稽核检查人员应具备以下基本条件：具备良好的政治素质和职业道德，遵纪守法，廉洁自律。熟悉医疗保险法律法规、政策规定和业务经办流程。具备医学、药学、财务、审计、法律、信息技术等相关专业知识或工作经验。经过专业培训，掌握稽核检查的基本方法、技能和程序。经办机构应建立稽核检查人员培训与考核制度，定期组织业务培训和廉政教育，提升人员专业能力和综合素质。2.3主要职责稽核检查部门的主要职责包括：制定年度稽核检查工作计划和实施方案。组织实施对定点医药机构、参保单位、参保人员的日常稽核、专项稽核和重点稽核。受理、调查和处理涉及医疗保险基金的举报投诉。对疑似欺诈骗保线索进行筛查、分析和立案调查。依法依规作出稽核处理决定，提出处理意见。监督被稽核对象对稽核处理决定的整改落实情况。建立和管理稽核检查档案。运用信息化手段开展非现场监测与风险预警。完成上级部门交办的其他稽核检查任务。三、稽核检查类型与方式3.1稽核检查类型根据检查目的和范围，稽核检查可分为以下类型：日常稽核：按照年度工作计划，对辖区内定点医药机构、参保单位等进行的常规性、周期性检查。专项稽核：针对某一特定领域、特定险种、特定违规问题或高风险环节开展的集中性、深入性检查。重点稽核：对投诉举报集中、智能监控预警频繁、数据分析异常、或上级部门交办的特定对象进行的重点检查。举报投诉核查：对接收到的涉及欺诈骗保或其他违规行为的举报投诉线索进行的专门调查核实。3.2稽核检查方式稽核检查可采取以下一种或多种方式结合进行：非现场稽核：数据分析筛查：利用医保结算、药品进销存、医疗服务项目等数据，设定规则模型，筛查异常数据。智能视频监控：通过接入定点医药机构的视频监控系统，对诊疗、配药等关键环节进行远程监督。电话或网络回访：对参保人员进行电话或在线回访，核实就医购药真实性。资料调阅审查：要求被稽核对象通过信息系统或邮寄方式报送相关电子、纸质资料进行审查。现场稽核：事先通知检查：提前向被稽核对象送达《稽核检查通知书》，告知检查时间、内容和要求。突击检查：在不预先通知的情况下，直接进入现场进行检查，适用于举报核查或高风险机构检查。联合稽核：与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门建立联动机制，开展联合执法检查。四、稽核检查程序稽核检查工作应遵循严格的程序，一般包括计划准备、组织实施、处理整改和归档总结四个阶段。4.1计划准备阶段4.1.1制定计划稽核检查部门应根据基金运行风险、上年度检查情况、举报投诉热点、智能监控预警等信息，科学制定年度稽核检查工作计划，明确检查重点、对象、方式、时间和人员安排，报经办机构负责人批准后实施。4.1.2立案与审批对于专项稽核、重点稽核及举报投诉核查，应履行立案审批程序。稽核人员填写《稽核检查立案审批表》，说明线索来源、基本情况、拟检查内容等，经部门负责人审核，报经办机构分管领导批准后立案。4.1.3成立检查组根据检查任务，成立不少于2人的稽核检查组，指定组长，实行组长负责制。检查组成员应实行回避制度。4.1.4下达通知（非突击检查）实施事先通知的现场稽核，应提前3个工作日向被稽核对象送达《稽核检查通知书》，告知检查依据、时间、内容、需准备的资料及配合要求。通知书应加盖经办机构公章。4.1.5检查前准备检查组应做好以下准备工作：学习相关法律法规和政策文件。熟悉被稽核对象的基本情况、历史违规记录。通过信息系统初步筛查相关数据，锁定疑点。准备检查所需文书、设备（如执法记录仪、复印机、笔记本电脑等）。明确检查分工和纪律要求。4.2组织实施阶段4.2.1出示证件，表明身份稽核人员到达现场后，应向被稽核对象出示有效执法证件或工作证件，表明身份，说明检查事由和依据。4.2.2召开进场会议（可选）对于复杂的现场检查，可召开简短的进场会议，向被稽核对象负责人进一步说明检查范围、内容、程序及配合要求。4.2.3实施检查检查组按照检查方案，采取以下方法实施检查：询问调查：询问相关人员（法定代表人、负责人、医务人员、财务人员、参保患者等），并制作《询问笔录》。笔录应交被询问人核对签字确认。查阅复制资料：查阅、复制与被检查事项相关的病历、处方、财务账册、药品进销存记录、医保结算清单、人员资质证明等文件资料。应填写《资料调取清单》。现场查验：实地查看诊疗环境、药品器械、信息系统、收费公示等情况。抽样核实：对诊疗项目、药品、耗材等进行抽样，核实其真实性、合规性。数据比对：将现场获取的资料与医保信息系统数据进行比对分析。录音录像：对重要检查过程、关键证据固定等可以进行录音录像。4.2.4证据收集与固定稽核检查中收集的证据应包括但不限于：书证：病历、处方、票据、合同、报表等。物证：药品、医疗器械实物等。视听资料：录音、录像、照片等。电子数据：信息系统数据、数据库日志等。证人证言：询问笔录、证人书面材料等。当事人陈述：自查报告、情况说明等。所有证据应注明来源、提取时间和提取人，确保其真实性、合法性和关联性。4.2.5制作工作底稿检查过程中，稽核人员应及时、完整、准确地记录检查情况，形成稽核检查工作底稿。底稿应记录检查过程、发现的问题、相关证据索引及初步判断。4.2.6召开离场会议（可选）现场检查结束时，可就检查发现的主要问题与被稽核对象进行初步沟通，听取其解释和说明。4.3处理整改阶段4.3.1撰写稽核报告现场检查结束后，检查组应在规定时限内（如15个工作日内）整理分析检查资料，撰写《稽核检查报告》。报告内容应包括：被稽核对象基本情况。检查时间、范围、方式。检查发现的主要问题及事实描述。相关证据说明。违反的法律法规和政策条款。初步处理建议。4.3.2征求意见将《稽核检查报告》（征求意见稿）送达被稽核对象，告知其在规定时限内（如7个工作日内）提交书面陈述申辩意见及相关证据。逾期未提交的，视为无意见。4.3.3复核与审议稽核检查部门对被稽核对象的陈述申辩意见进行复核。必要时可进行补充调查。根据复核情况，形成最终稽核报告和处理建议，提交经办机构稽核工作审议会议或负责人集体讨论。4.3.4作出处理决定经办机构根据审议结果，依法依规作出处理决定：未发现违规问题：出具《稽核检查无问题结论书》。发现一般违规问题：出具《稽核检查意见书》，责令限期整改，并可依据协议约定追回违规费用、收取违约金。发现欺诈骗保等严重违规问题：出具《行政处罚事先告知书》（如需行政处罚），履行告知程序后，作出《行政处罚决定书》；同时依据服务协议，作出拒付费用、追回基金、收取违约金、暂停或终止协议等处理。涉嫌犯罪：依法移送公安机关。所有处理决定文书应事实清楚、依据明确、格式规范、送达合法。4.3.5送达与执行处理决定文书应依法送达被稽核对象。经办机构应监督处理决定的执行，确保违规费用追回、罚款缴纳、整改措施落实到位。4.3.6整改复查对要求整改的被稽核对象，应在整改期限届满后适时进行复查，核实整改情况，并记录归档。对未按要求整改的，应加重处理。4.4归档总结阶段4.4.1立卷归档稽核检查结束后，稽核人员应及时将全部检查资料整理立卷，形成稽核档案。档案材料应包括：立案审批表。稽核检查通知书及送达回证。检查工作底稿。收集的全部证据材料。稽核检查报告（初稿、征求意见稿、最终稿）。被稽核对象的陈述申辩材料。审议记录。处理决定文书及送达回证。整改报告及复查材料。其他相关材料。档案应一案一卷，统一编号，妥善保管，保管期限按国家有关规定执行。4.4.2分析与总结稽核检查部门应定期对稽核检查情况进行汇总分析，总结违规问题类型、特点、趋势和风险点，评估检查效果，提出完善政策、优化管理、加强风险防控的建议，并向上级部门报告。4.4.3信息报送与公开按规定向上级医疗保障行政部门报送稽核检查情况。对重大案件、典型案例，经批准后可向社会公布，发挥警示震慑作用。五、重点检查内容5.1定点医疗机构检查重点诊疗服务真实性：是否存在虚构医疗服务、挂床住院、冒名就医、分解住院、过度诊疗等行为。医疗费用合规性：是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费、将目录外项目串换为目录内项目收费等行为。药品耗材管理：是否存在串换药品耗材、虚记多记药品耗材、进销存不符、使用不合规药品耗材等行为。信息系统与数据：HIS系统与医保系统数据对接是否准确、完整、及时；是否存在篡改数据、伪造医疗文书等行为。内部管理制度：是否建立完善的医保管理制度；医务人员是否知晓医保政策；是否公示医保政策与价格。患者知情同意：使用自费项目、高值耗材等是否履行告知义务并征得患者同意。5.2定点零售药店检查重点配药服务真实性：是否存在空刷、盗刷医保凭证，兑换现金、物品，串换药品等行为。药品进销存管理：药品采购、销售、库存记录是否真实、完整、可追溯；是否存在销售假劣药品、过期药品等行为。处方管理：销售处方药是否凭合规处方；是否存在伪造、变造处方或处方登记不全等行为。信息系统与数据：医保刷卡结算数据与药店实际销售数据是否一致。经营范围：是否超范围经营，是否摆放、销售医保基金不予支付的商品。5.3参保单位与参保人员检查重点参保缴费：参保单位是否存在少报、漏报缴费基数、人数，选择性参保等行为。待遇享受：参保人员是否存在伪造证明材料骗取待遇、转借医保凭证、超量开药并转卖等行为。异地就医：异地就医备案和结算是否真实合规。六、信息化支撑与风险预警6.1智能监控系统应用经办机构应建设和完善医疗保障智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术，实现对医保基金使用全流程的自动监控、智能分析和风险预警。6.2风险预警指标与规则建立覆盖医疗费用、诊疗行为、药品耗材使用、就医频次等多维度的风险预警指标库和规则库。例如：次均费用、日均费用增长率异常。同一诊断住院频次过高。药品、检查、治疗费用结构异常。单张处方金额、品种数量异常。进销存数据严重不符等。6.3预警信息处置系统产生的预警信息应按照风险等级进行分类、推送和处置。稽核检查部门应及时对高风险预警信息进行核实调查，将智能监控与人工稽核有效结合。6.4数据共享与比对加强与人社、卫健、市场监管、公安等部门的数据共享与比对，提升发现跨领域、跨区域欺诈骗保行为的能力。七、纪律与监督7.1稽核检查纪律稽核检查人员必须严格遵守以下纪律：不得接受被稽核对象的宴请、礼品、礼金、有价证券等。不得利用工作之便为自己或他人谋取不正当利益。不得