社区胆结石微创治疗上门合同协议范本

社区胆结石微创治疗上门合同协议范本甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称或医生姓名]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码/身份证号：[填写代码或号码]地址：[填写地址]联系电话：[填写电话]乙方（服务接受方）：[填写患者姓名]身份证号：[填写号码]住址：[填写住址]联系电话：[填写电话]鉴于乙方患有胆结石，需要接受微创治疗，并希望甲方提供上门医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供上门微创治疗服务，具体治疗项目为：[填写具体的微创治疗名称，例如：腹腔镜胆囊切除术]。1.2治疗将采用[填写具体的微创技术名称，例如：腹腔镜]技术实施。1.3服务范围包括在乙方位于[填写乙方详细住址]的场所内，由甲方指定的医生执行上述治疗项目，并可能包括必要的术前准备指导、术后初步观察与处理。第二条服务期限与时间2.1本合同项下的上门医疗服务有效期自[填写起始年]年[填写起始月]月[填写起始日]日起至[填写结束年]年[填写结束月]月[填写结束日]日止。2.2具体的上门服务时间初步约定为[填写年]年[填写月]月[填写日]日[填写时间]至[填写时间]，具体以双方另行确认或甲方根据乙方情况安排为准。如需进行术前准备、术后随访等，时间将另行协商确定。第三条费用与支付方式3.1甲方为乙方提供本合同项下上门医疗服务，总计服务费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。3.2费用构成包括但不限于：手术费[填写金额]元、麻醉费[填写金额]元、手术材料费[填写金额]元、医生服务费[填写金额]元、上门服务费[填写金额]元、[其他费用项目，如有][填写金额]元。3.3乙方应在本合同签订后[填写天数]日内，向甲方支付全部服务费用，即人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。支付方式为[填写支付方式，例如：银行转账至以下账户]。开户名：[填写账户名]开户行：[填写开户行]账号：[填写账号]3.4如治疗过程中出现不可预见的并发症或需要额外的治疗措施，产生的相应费用经甲乙双方确认后，由乙方另行支付。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：(1)甲方有权按照国家相关规定和医疗规范，为乙方提供微创治疗服务。(2)甲方确保派出具有相应执业资格的医生和必要的医疗团队执行治疗。(3)甲方有义务在上门服务前与乙方确认服务细节，并尽量减少对乙方居住社区环境的影响。(4)甲方有义务保护乙方的隐私和健康信息不被泄露。(5)甲方医生有权根据乙方术中情况，在征得乙方或其代理人同意后，调整或修正治疗方案。(6)甲方应提供必要的医疗设备、器械和药品。4.2乙方权利与义务：(1)乙方有权获得合同约定的医疗服务，并有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。(2)乙方有义务向甲方提供真实、完整、准确的个人健康信息、病史和过敏史等，并配合甲方的问诊、检查和诊断。(3)乙方有义务遵守甲方的诊疗安排和医疗指示，配合完成治疗过程。(4)乙方有义务按照本合同约定按时足额支付服务费用。(5)乙方有义务为其居住场所提供必要的条件，以保障上门医疗服务的顺利进行，如保证有适宜的操作空间、必要的电源接入等。(6)乙方有义务在治疗前后做好个人防护，并配合进行术后康复指导。第五条医疗风险与免责5.1甲方已向乙方充分告知本次微创治疗（特别是在上门环境下进行）可能存在的固有风险、潜在的并发症、意外情况以及其他不可预见的不良后果，包括但不限于麻醉风险、出血、感染、疼痛、术后恢复问题等。5.2乙方在充分理解并确认已知晓上述风险信息后，自愿选择接受甲方提供的上门医疗服务。5.3双方同意，对于因乙方自身特殊体质、原有疾病未充分告知、不遵从医嘱、术后不按规定休养、或发生不可抗力事件（如自然灾害、意外事故等）导致的治疗效果不佳、病情加重或产生任何不良后果，甲方在已尽到合理注意和告知义务的前提下，不承担或部分承担相应责任。具体免责范围由双方根据实际情况协商确定，或依法处理。第六条隐私保护6.1甲乙双方承诺对在履行本合同过程中所获悉的对方的商业秘密（如有）和个人隐私信息（特别是乙方的健康信息）严格保密。6.2未经对方事先书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，除非法律法规另有规定或为履行本合同所必需。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向[填写法院名称，例如：乙方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第八条合同生效与终止8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同在约定的服务期限届满且甲方完成全部治疗服务、乙方支付完全部服务费用后自动终止。8.3如发生一方严重违约或出现不可抗力导致合同目的无法实现，守约方有权书面通知违约方或不可抗力发生方终止本合同，并要求其承担相应责任。第九条其他条款9.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式[填写份数]份，甲方执[填写份数]份，乙